乳腺叶状肿瘤28例临床诊疗分析

刘少杰 裴小娟 彭伟强 黄宇康 翁剑华

1.广东省惠州市中心人民医院肿瘤外科，广东惠州 516001；2.广东省惠州市中心人民医院病理科，广东惠州 516001

乳腺叶状肿瘤（breast phyllodes tumors，BPT）是乳腺纤维上皮性肿瘤的一种，由纤维结缔组织和上皮组成，发病率占全部乳腺肿瘤的0.3%～1.0%，约占乳腺纤维上皮性肿瘤的2.5%[1]。1982年WHO对乳腺疾病分类时明确为BPT，并根据病理特征分为良性、恶性和临界性3类。我院2007年6月～2011年8月收治BPT患者28例，现将诊疗体会总结分析如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

BPT患者28例，均为女性。年龄14～56岁，其中14～20岁11例，45～56岁14例，平均年龄38岁。病程2个月～7年，平均22月。所有患者均为单侧乳腺单发病灶，肿物最大径3～25 cm，平均8.6 cm。皮肤破溃2例，同侧腋窝淋巴结肿大3例（2例为皮肤破溃患者）。超声下超声图像表现：分叶状肿块，多边界清楚，肿物实质主要呈中低回声，较大者（肿物最大径超过5 cm）可见回声不均匀及散在无回声区，钙化和后方回声增强较少见。乳腺钼靶可见肿瘤界限清楚，可见分叶、透明晕环、散在钙化及扩张血管影。全部患者均未发现肿物与胸肌粘连。术前穿刺活检5例（肿物性状倾向恶性），门诊手术活检2例（皮肤破溃肿物外翻者），病理结果为良性上皮成分、变性纤维样间质细胞和炎性组织为主，均未见异型细胞。

1.2 治疗方法

28例患者均手术治疗，其中乳腺区段切除术12例，扩大区段切除术15例（切缘超过1 cm），乳房单纯切除术1例（皮肤破溃面积超过乳房1/3）。术中均行冰冻病理化验，冰冻病理报告未能确定为良性及术前同侧腋窝淋巴结肿大者均行扩大区段切除/乳房单纯切除术及前哨淋巴结活检术（亚甲蓝染色定位法），切缘未见异型细胞，前哨淋巴结均未见转移，未行腋窝清扫。术后均未行化疗及放疗。

2 结果

术后病理证实28例患者均为BPT，其中良性20例，交界性8例（均为45～56岁），未见恶性。全部病例均术后随访，时间6～48个月。2例复发，复发时间分别为术后6个月（病理为交界性BPT）及术后15个月（病理为良性BPT），均再次肿瘤扩大切除手术治疗。复发患者术后随访超过2年未见复发。目前无死亡病例。

3 讨论

BPT发病原因尚未明确，可发生于任何年龄组，国外报道发病高峰为30～40岁[2]，虽然本组病例平均发病年龄38岁，但是多数在青春期（39.3%，11/28）与围绝经期（50.0%，14/28）发病，并且随着年龄的增大，BPT的恶性可能增加（本组交界性BPT8例均为45～56岁）。

BPT发病率较低，术前易误诊，需结合病史、体检结果及影像学检查综合判断。Buccheri[3]认为出现下列情况需考虑BPT可能：①肿瘤直径＞5 cm但活动度好；②肿块生长较为迅速，尤其病史较长、性状稳定的乳腺肿块短期内增大迅速；③多次手术后原位复发的“纤维腺瘤”；④肿瘤局部皮肤菲薄、静脉扩张、皮肤溃烂和创口迁延不愈。Chao等[4]将BPT和纤维腺瘤的超声特征进行比较，认为肿块呈分叶状，内部有不均匀的低回声，未见钙化，则应考虑良性BPT。国内有研究报导恶性BPT不遵循乳腺恶性肿瘤后方回声衰减的一般规律，可作为与乳腺癌鉴别的超声征象[5]。虽然有报道空芯针活检对诊断叶状肿瘤阳性预测率为83%[6]，但穿刺或部分切取活检常因组织较少易漏诊，因此明确诊断主要靠术后病理。

根据2003年WHO乳腺叶状肿瘤分级标准，笔者将BPT病理诊断标准归纳为表1。另有文献报道，免疫组化的一些检测指标如β-catenin和CD117，对于鉴别乳腺叶状肿瘤的良恶性有一定帮助[7]。

表1 BPT病理组织学特点

既往资料均表明，BPT对放化疗不敏感。目前手术是BPT公认的首选治疗方案，因为已有研究[8]表明肿瘤复发主要原因为首次手术切除时切缘未达到干净。肿瘤外科较为公认的切除范围应是距乳腺肿瘤1～2 cm以上，并规范无瘤操作。有研究表明切缘阴性是独立的提高无病生存期和降低肿瘤局部复发率的预后因素之一[9]。本组病例乳腺区段/扩大区段切除术27例，冰冻病理证实切缘未见异型细胞，手术效果确切。

尽管有人认为肿瘤的局部复发率与外科术式大小成反比，但考虑到乳腺癌的手术都已趋于局限，笔者认为良性及交界性BPT首选区段/扩大区段切除术，尽量避免乳房切除，以保证患者术后身体完整及乳房美观。如果有肿瘤体积（或占乳房比例）过大、不能保证切缘安全、局部皮肤多发破溃坏死等因素，可考虑单纯乳房切除术。本组唯一1例乳房单纯切除术是因为患者肿瘤多处破溃，无保乳意义。即使肿瘤较大（本组肿物最大径25 cm）或破溃，若术前妥善设计切口，术后美容效果一样良好。如果术中病理未能排除恶性，可行前哨淋巴结活检指导手术，一般无需腋窝清扫[10]。

[1]Chao TC，Lo YF，Chen SC，et al.Phyllodes tumors of the breast[J].Eur Radiol，2003，13（1）：88-93.

[2]Tan PH，Jayabaskar R，Chuah KL，et al.Phyllodes tumors of the breast：the role of pathologic parameters[J].Am J Clin Pathol，2005，123：1-12.

[3]Buccheri G.Depressive reaction to lung cancer are common and often followed by a poor outcome[J].Eur Respir J，1998，11（1）：173-178.

[4]Chao TC，Lo YF，Chen SC，et al.Sonographic features of phyllodes tumors of the breast[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2002，20：64-71.

[5]娄丽，李吉昌，马玉香，等.超声对乳腺叶状囊肉瘤的诊断价值[J].中华超声影像学杂志，2005，14（11）：871-872.

[6]Komenaka IK，El TM，Pile SE，et al.Core needle biopsy as a diagnostic tool to differentiate phyllodes tumor from fibroadenoma[J].Arch Surg，2003，138（9）：987-990.

[7]Sawyer EJ，Poulsom JB，Hunt FT，et al.Malignant phyllodes tumours show stromal overexpression of c-myc and c-ki[J].J Pathol，2003，200（1）：59-64.

[8]Roa JC，Tapia O，Carrasco P，et al.Prognstic factors of phyllodes tumor of the breast[J].Pathol Int，2006，56（2）：309-314.

[9]Pandey M，Mathew A，Kattoor J，et al.Malignant phyllodes tumour[J].Breast J，2001，7（6）：411-416.

[10]Belkacémi Y，Bousquet G，Marsiglia H，et al.Phyllodes tumor of the breast[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys，2008，70（2）：492-500.