硬膜外麻醉与腰硬联合麻醉对高龄患者手术生命体征的影响与安全性分析

郑 侃

北京市石景山医院麻醉科，北京 100043

由于社会的老龄化，老年人的骨质疏松，因外伤引起的老年骨折患者越来越多。据统计，75岁以上老年人的手术约占手术量的10%以上。由于衰老导致机体一系列生理功能发生退化，容易诱发一系列的麻醉并发症，给老年患者的手术麻醉带来了极大的风险[1]。当前我国人口老龄化问题越来越严重，老年手术也日益增多，由于老年人器官功能衰退，对麻醉提出了较高的要求[1]。而硬膜外麻醉因其调控方便，可提供确切的肺通气和氧供，且不受体位的限制也得到较广泛的应用[2]。而腰硬联合麻醉可以替代椎管内麻醉应用于髋部手术，对血流动力学影响轻微[3]。本文为此具体探讨了硬膜外麻醉与腰硬联合麻醉对高龄患者手术生命体征的影响与安全性影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选择我院2008年2月～2011年9月收治的美国麻醉医师协会评级（ASA）Ⅰ～Ⅱ级择期髋关节置换手术的老年患者（年龄≥60岁）60例，男25例，女35例；年龄61～87岁；体重45～70 kg。在术前随机分为两组：观察组与对照组，各30例，两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

患者入室后开放上肢静脉，监测无创血压、经皮血氧饱和度、心电图。麻醉前根据“4-2-1”法则补充生理需要量，并以5 mL/kg预防性补充晶体液，经桡动脉置入20G导管测直接桡动脉压。观察组选择L2～3间隙为穿刺点行椎管内麻醉，有脑脊液流出时注入0.33%布比卡因重比重液3 mL，头向置入硬膜外导管3～5 cm，维持麻醉平面T1～4。而对照组采用单纯的硬膜外麻醉，用18G硬外针进行硬膜外穿刺，用空气阻力消失法确认硬膜外穿刺成功后，然后进行麻醉处理。两组麻醉诱导给予异丙酚5～7 mL术中以维持镇静，入睡后维库溴铵0.08 mg/kg置入喉罩，控制呼吸，术中以异丙酚2～5 mg/（kg·h）维持麻醉，手术结束前停麻醉。

1.3 观察指标

测定两组麻醉前，麻醉后5、10、20 min，麻醉结束时的收资料以均数±标准差表示，重复测量的计量资料采用方缩压（SBP）、心率（HR）等指标变化。同时观察两组麻醉前后的不良反应情况，主要包括低血压、心动过缓、恶心、呕吐等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.5统计软什，计数资料采用χ2检验，计量差分析，两两比较采用LSD-t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组麻醉前后各时间点血流动力学变化比较

观察组麻醉后SBP与麻醉前相比较略微降低，而HR的变化比较平稳（P＞0.05）。而对照组SBP有明显的下降（P＜0.05），HR也有明显的波动（P＜0.05），两组间麻醉后各时间SBP与HR相比差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组麻醉前后各时间点血流动力学变化比较（±s，n=30）

表1 两组麻醉前后各时间点血流动力学变化比较（±s，n=30）

注：1mm Hg=0.133 kPa

组别 例数SBP（mm Hg）项目 麻醉前 麻醉后5 min 麻醉后10 min 麻醉后20 min 麻醉结束时观察组对照组30 30 t值P值HR（次/min）观察组对照组30 30 t值P值136.52±10.98 138.23±6.52 0.236 2＞0.05 84.6±9.2 84.6±10.2 0.126 3＞0.05 126.24±6.16 110.65±6.20 3.632 5＜0.05 86.8±20.6 95.5±16.5 4.625 3＜0.05 119.64±6.81 106.55±1.56 2.263 5＜0.05 87.9±14.5 95.5±12.5 5.363 2＜0.05 126.54±7.29 108.63±6.51 3.685 4＜0.05 85.8±15.8 88.2±15.2 1.363 2＜0.05 119.55±5.87 109.83±9.24 2.965 2＜0.05 84.6±10.5 87.6±10.5 2.363 2＜0.05

2.2 不良反应

两组不良反应（低血压、心动过缓、恶心、呕吐）发生情况差异有统计学意义，观察组的不良反应明显少于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组不良反应情况比较（例）

3 讨论

随着社会人口老龄化，老年人手术麻醉的数量越来越多。不过治疗上需要考虑的因素多，老年人多数合并糖尿病、高血压、心脏病等慢性疾病，手术及麻醉风险大、技术要求高，使其麻醉方式的选择及管理的难度增加[4]。腰麻由于对于麻醉诱导插管及术中刺激的应激反应大，在临床上应用不多[5]。硬膜外麻醉在手术治疗中有对呼吸循环系统干扰少等优点，但需要追加局麻药，容易引起不良反应[6]。而腰硬联合麻醉正好吸取了硬膜外麻和腰麻的优点，克服了两者的缺点，吸取了两者的优点，麻醉效果好[8]。

老年人最易诱发麻醉并发症的疾病：首先是高血压病，90%～95%的老年患者患的是原发性高血压，是因老年人血管硬化、顺应性降低，术中因出血、麻醉药物作用引起的血管扩张都可引起血压骤降而导致休克、循环衰竭；其次是糖尿病，已成为围术期常见的伴随病，糖尿病患者抵抗力低易引发感染，严重的可发生代谢紊乱，内环境失调而昏迷；再者是肺部疾病，长期吸烟，老年慢性支气管炎、肺气肿等慢性阻塞性肺疾病，其共同点是呼吸道阻力增加，呼出气流量受限。另外诸如冠心病、房颤、脑梗死等老年常见病。以上这些疾病，对老年患者术中麻醉而言，从某种意义上讲就是处理并发症的麻醉。

研究发现，围术期低血压与术后的死亡率及一些并发症的发生存在较大的关联[9]。还有研究在蛛网膜下腔阻滞和硬膜外复合腰麻之间做了比较研究，发现两者均有较明显的血压波动[3]。观察组麻醉前后SBP与HR的变化都比较平稳。而对照组SBP有明显的下降，HR呈现波动，两组间相比都差异明显（P＜0.05）。观察组的出现低血压、心动过缓、恶心、呕吐等不良反应明显少于对照组（P＜0.05）。

总之，相对于硬膜外麻醉，腰硬联合麻醉应用于高龄手术患者能使血流动力学更加稳定，促进生命体征稳定，同时安全可靠，值得临床推广应用。

[1]徐德朋，江学成，胡宁利，等.常用静脉全麻诱导药对血流动力学的影响[J].中华临床医药杂志，2009，4（8）：30-31.

[2]黄坚，郑志远，陈金生，等.腰丛-坐骨神经丛阻滞用与股骨上段手术麻醉的临床观察[J].现代医学，2011，6（1）：42-43.

[3]刘军汉，赵磊，陈家友.连续性腰丛阻滞在髋关节术后镇痛的应用[J].中国交通医学杂志，2009，12（2）：164-166.

[4]张大志，黄薇，杨庆国.腰丛联合骶旁坐骨神经阻滞用于人工股骨头置换一例[J].临床麻醉学杂志，2007，23（8）：653.

[5]郑洪龙.腰麻硬膜外联合麻醉在老年人髋关节置换术中的应用[J].中国医学创新，2009，6（16）：79-80.

[6]夏军.罗比卡因腰硬联合麻醉在高龄患者下腹部及下肢手术中的应用[J].临床麻醉学杂志，2011，21（11）：858-859.

[7]曹灵敏，李胜德，马桂芬，等.腰硬联合麻醉在高龄患者的应用[J].临床麻醉学杂志，2009，20（12）：742.

[8]Reich DL，Hossain S，Krol M，et al.Predictors of hypotension after induction of general anesthesia[J].Anesth Analg，2009，101（3）：622-628.

[9]Joachim Klasen，Axel Junger，Bemd Hartmann，et al.Differing incidences of relevant hypotension with combined spinal-epidural anesthesia and spinal anesthesia[J].Anesth Analg，2009，96（5）：1491-1495.