药物性肝肾损伤患者的用药分析及监护

孟 菲

河南中医学院第一附属医院药学部，河南郑州 450000

在临床医疗实践中经常可以看到肝肾功能损伤的患者，如何选择和使用安全、有效的药品是临床医师比较棘手的问题。本文通过临床药师参与1例肝肾功能损伤患者的用药过程，对用药情况进行分析，并进行了必要的用药监护，以供广大同行借鉴和指正。

1 病史摘要

患者，男，46岁，于2011年4月3日因右股后及右膝疼痛，至外院就诊，给予双氯芬酸钠片、活络止痛片、祛痛片后，患者全身出现皮疹，伴瘙痒。于2011年4月6日到同所医院急诊就诊，给予口服氯雷他定片治疗，服用后出现恶心、呕吐、腹泻、继而咳嗽，咳黄脓痰，右下肢疼痛明显，次日复诊时给予右下肢利多卡因封闭止痛及静滴甲氧氯普胺、头孢呋辛治疗3 d，患者腹泻、呕吐好转，皮疹仍明显，皮肤巩膜黄染，于2011年4月9日到外院就诊，实验室检查见表1、2，胸部CT提示两肺炎症。当日转诊至他院就诊，痰培养提示为肺炎克雷伯杆菌，给予替考拉宁+美罗培南抗感染，血液透析治疗3 d后皮疹消退，黄疸减轻，痰转为白黏痰，复查血常规、肝肾功，提示指标有好转，但活动后气急明显，复查胸部CT提示两肺散在炎症及空洞影，较前有所吸收。于2011年4月19日转入我院，入院时患者体温平，呼吸稍促，全身见红色粟米粒样皮疹，双肺叩诊清音，听诊呼吸音粗，右下肺及湿啰音。既往无其他疾病史。

表1 血常规检查

表2 肝肾功能检查

2 治疗经过

患者入院后在完善相关检查的基础上给予美罗培南联合利奈唑胺联合抗感染，并给予白蛋白补充蛋白，谷胱甘肽保肝，复方氨基酸、丙胺酰谷氨酰、鱼油脂肪乳营养支持治疗，并氨溴索祛痰，氯雷他定抗过敏治疗。经治疗，3 d后患者咳嗽咳痰症状明显减轻，肺部湿啰音减少，7 d后患者症状明显减轻，皮疹消退，肝肾功能、血常规检查指标明显好转，停用美罗培南，继续利奈唑胺抗感染直至第10天患者病情好转出院。

3 用药分析与监护

3.1 不良反应与药物的相关性

患者最初起病后服用双氯芬酸钠片、活血止痛片、祛痛片后出现皮疹，从用药时间的相关性以及不良反应（ADR）发生的可能性来看，这三种药物均可引起皮疹的发生。继而3 d后患者出现恶心、呕吐、腹泻等，使用了氯雷他定（1 d）、利多卡因（3 d）、甲氧氯普胺（3 d）、头孢呋辛（3 d）等药物治疗，皮疹仍明显，并出现黄疸。实验室检查示血小板降低，肌酐、尿素氮异常升高，肝酶、胆红素升高明显，提示患者有急性肾功能衰竭、急性肝损伤、血小板减少。患者既往无肝肾基础病史，从药物方面考虑，头孢呋辛的相关性最高，但头孢呋辛是在出现出现皮疹、胃肠道反应后应用的，且头孢呋辛引起的血小板减少[1]、肝损伤ADR报道较少，且在应用头孢呋辛之前已出现皮疹、恶心、呕吐等不适。故而仍考虑是双氯芬酸钠、活血止痛片、祛痛片的可能大，经查阅文献，这三种药物中能发生以上ADR的应属双氯芬酸钠可能性更大。双氯芬酸钠为非甾体抗炎药，经查阅文献，可引起肝肾功能损伤[2]，且引起的泌尿系统ADR最多，其中急性肾功能衰竭临床表现为头昏、乏力、恶心、便秘、少尿、面部水肿[3-5]。另外双氯芬酸钠还可出现皮肤、消化系统、血液系统的ADR，皮肤的ADR主要表现为皮疹、皮肤潮红等；消化系统的ADR可以表现为药物性肝炎，临床表现为皮肤及巩膜黄染、尿色加深、轻度发热、恶心、呕吐；血液系统的ADR临床表现为重度贫血貌，骨髓增生活跃。红系增生减低，也可导致血小板减少，出现率为百万分之一[6]。另外还有报道[7]双氯芬酸钠并用活血止痛片致肝功能损害，更需要注意。

3.2 抗菌药物的使用

本例患者为急性起病，初始有咳嗽咳痰，胸部CT表现为两肺散在阴影及多发空洞影。根据其胸部CT表现，需考虑肺曲霉病、肺结核、金葡菌感染等感染的可能。本例患者为急性起病，血IgE不高，无喘息等症状。血常规示白细胞、中性粒细胞百分比，支持感染的诊断，院外采用替考拉宁+美罗培南抗感染治疗后症状好转，治疗有效，临床考虑金葡菌感染可能性大。

患者院外痰培养为肺炎克雷伯杆菌，另考虑金葡菌感染的可能性，故给予利奈唑胺联合美罗培南抗感染。美罗培南联合利奈唑胺可覆盖常见的病原菌，并对耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）及一些耐药菌有效。由于本例患者为急性肾衰患者，为减小抗感染药物对肾脏的损害，选择利奈唑胺代替替考拉宁抗金葡菌。目前对MRSA有效的药物主要有万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁。替考拉宁对MRSA治疗效果略低于其他两者抗菌效果，万古霉素由于其肾毒性，本例患者不宜使用。利奈唑胺的排泄为非肾脏清除，不同程度的肾功能不全患者，其原形药物利奈唑胺的药代动力学性质不变。无论肾功能如何，患者都能获得相似的利奈唑胺血浆药物浓度，无须对肾功能不全的患者调整剂量，因此利奈唑胺的选择是适当的。

3.3 药学监护

应用利奈唑胺时，需要特别注意的是骨髓抑制的不良反应，包括红细胞减少、白细胞减少、全血细胞减少和血小板减少症，本例患者入院前血常规检查，血小板曾低至33×109/L。故本例患者住院期间加强了血小板的监测，经检测，患者血小板逐渐恢复正常。

本例患者治疗过程中给予了多种营养支持药物，这些药物对于该患者来说是必要的。同时还应考虑该患者为肝肾功能受损患者，丙胺酰谷氨酰胺时不能用于严重肾功能不全或严重肝功能不全的患者。虽然该患者肝肾功能在逐渐恢复，也应严格密切监测患者的肝肾功能。药师在患者用药期间注意观察肝肾功能的变化，住院期间肝肾功能指标各项指标逐步好转。患者出院时，还有一些指标仍高于正常，药师进一步指导患者出院后1周左右进行肝肾功能检查，并指导患者出院后谨慎服用非甾体抗炎药如阿司匹林、贝诺酯、吲哚美辛、布洛芬等以及含这些成分的药物。

4 小结

药物不单是治疗的一种手段，也是一种致病的因素，如果对其致病作用认识不足，就可能给患者带来严重危害。临床医师在用药时要充分考虑药物可能出现的不良反应，医师或药师要给予患者适当的用药教育，用药过程应加强安全监护，当出现可能的不良反应时要及时报告给医师或药师，及时采取必要的措施。当出现肝肾功能损伤时，临床药师应积极参与到药物治疗过程中，帮助临床医师制订最佳治疗方案，以尽可能减少药物损害。

[1]吴志恒，杨波.头孢呋辛静脉滴注致血小板减少[J].药物不良反应杂志，2011，13（3）：185.

[2]杨南萍，左川.非甾体抗炎药与肝肾损伤[J].中华内科杂志，2002，41（9）：638-639.

[3]徐艳，冯蕾.口服双氯芬酸钠片致急性肾功能衰竭1例报道[J].中国中医骨伤科杂志，2007，15（4）：8.

[4]严金玲，严文华.双氯芬酸钠致急性肾功能衰竭1例[J].中南药学，2004，2（4）：252.

[5]刘京娜，胡兆元.双氯芬酸钠致结肠出血及肾功能损害一例[J].中华内科杂志，1996，35（12）：798.

[6]苏娜，徐珽，唐尧.双氯芬酸钠不良反应的文献分析[J].中国药业，2008，17（17）：44-45.

[7]范广俊，司虹.双氯芬酸钠并用活血止痛胶囊致药物性肝炎[J].中国药师，2006，9（11）：1043.