高度房室传导阻滞患者主动导线在右心室流出道间隔部起搏的研究

张东会 许 玫 郑旭东 乔振奎

1.哈尔滨医科大学第二临床医学院心内科，黑龙江哈尔滨 150081；2.哈尔滨市第二医院神经内科，黑龙江哈尔滨 150056；3.哈尔滨医科大学第二临床医学院医务科，黑龙江哈尔滨 150081；4.哈尔滨医科大学附属第四医院，黑龙江哈尔滨 150001

选择双腔起搏器较单心室起搏能更少发生起搏器综合症，同时减少不必要的心室起搏，可以提供更为生理性的起搏，对于需要永久心室起搏的高度房室传导阻滞患者选择生理性的起搏部位就显得更为重要。本研究比较了行右室间隔部起搏与右室心尖部起搏的高度房室传导阻滞患者术后心功能的变化，探讨主动固定导线行右心室生理性起搏的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾分析2007年1月～2010年1月于我院植入DDD起搏器的66例高度房室传导阻滞患者。所有患者均符合心脏起搏器植入适应证。随机将66例高度房室传导阻滞患者分为RVA被动导线起搏（简称被动导线组）33例，RVOT主动导线起搏（简称主动导线组）33例，两组均再分为单腔起搏和双腔起搏者。两组患者植入起搏器前心功能水平按纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级均为≤2级；两组术前心功能等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。两组临床资料比较见表1。

表1 两组一般资料比较（例）

1.2 起搏系统

主动固定导线：Medtronic CapSureFixmNovus 5076型号螺旋导线（美国美敦力公司生产，型号RED01，导线类型3830-59 cm、3830-69 cm）；被动固定导线：选用常规被动固定导线。心脏起搏器系统为相应的美国美敦力公司或圣犹达公司产品。

1.3 起搏导线置入方法

1.3.1 主动起搏导线 采用右侧头静脉或锁骨下静脉插入，先用头端U型的弯钢丝（直径8～10 cm）把导线送入右心室流出道，然后抽出弯导丝，在距离第1弯曲头端2～3 cm处进行第2次重新塑型（J型），第2弯曲平面与第1弯曲平面外角呈75°～90°，两弯曲之间垂直距离约5 cm。插入双弯导丝后回撤导线至RVOT，在左前斜位（LAO）40°确定电极端垂直于心室隔部，固定位置，随后根据螺旋导线旋出前是否进行各项参数预测，在导线旋出前预测起搏阈值、感知灵敏度、阻抗等各项参数。

1.3.2 被动起搏导线 采用头静脉或锁骨下静脉途径插入，在X线后前位（AP）及右前斜位（RAO）30°透视下确定位置，心室起搏参数满意后即可固定被动导线。随后按照常规操作将心房导线置入右心耳。心房和心室导线均达到理想的位置时再复测起搏阈值、感知灵敏度、阻抗等各项参数。心房、心室导线定位及参数测试完成后，经深呼吸、咳嗽等动作观察导线是否稳定。

1.4 术中观察指标

两组患者植入起搏器过程顺利，术后均未发生与手术相关的并发症。对两组共计66例患者手术时间、X线曝光时间、术中固定次数、囊袋形成耗时、寻找头静脉耗时、各项起搏参数等数据进行指标观察。

1.5 术后随访

术后随访观察的时间为植入后第1、3、6、12个月及以后每半年1次，并于第1、3个月各摄1次胸片观察导线是否移位。并将心脏彩超、体表心电图及患者NYHA心功能分级并与安装起搏器之前进行比较。

1.6 统计学方法

统计资料由SPSS 10.0软件包进行分析，计量资料数据以均数±标准差表示，采用方差分析，两两比较采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验或Fisher精确概率法直接计算概率。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察指标比较

表2 两组患者观察指标比较（±s，n=33）

表2 两组患者观察指标比较（±s，n=33）

注：与被动导线组同项目比较，*P＜0.05

组别 手术时间（min）X线曝光时间（min）囊袋形成耗时（min）寻找头静脉耗时（min）心室导线起搏参数起搏阈值（V）感知灵敏度（mV）阻抗（Ω）被主动导线组单腔起搏器双腔起搏器主动导线组单腔起搏器双腔起搏器68.33±11.42 48.18±5.22 72.25±7.11 73.46±11.22 51.94±5.08 76.72±7.84*7.10±2.20 4.45±1.04 7.61±1.78 9.14±3.02 5.07±0.99 9.77±2.92*4.45±0.97 4.45±0.94 4.43±1.01 4.33±1.64 4.02±1.44 4.38±1.73 5.24±0.99 5.44±0.96 5.18±1.03 5.07±2.86 5.13±0.79 5.06±2.88 0.57±0.11 0.62±0.13 0.56±0.11 0.68±0.17 0.74±0.17*0.68±0.18*14.78±3.99 15.04±4.68 14.69±3.76 13.32±4.72 12.03±3.72 13.54±4.74 652.64±117.55 623.17±158.42 658.68±109.46 708.23±142.04 707.73±133.42 708.31±145.36

两组均顺利完成手术，未出现严重并发症。起搏体表心电图呈RVOT间隔部特征（图1）。患者植入起搏器后进行随访19～42个月。两组患者：①术前、术后心脏超声的射血分数分别为：被动固定导线组（59.2±5.2）% vs（57.2±4.1）%，差异无统计学意义（P＞0.05）；主动固定导线组（56.6±3.2）% vs（47.2±3.9）%，差异有统计学意义（P＜0.05）。②术前、术后体表心电图QRS波宽度：被动固定导线组（0.11±0.02）s vs（0.12±0.01）s无明显变化；主动固定导线组（0.11±0.03）s vs（0.20±0.04）s明显增宽，主动固定导线组QRS波宽度明显窄于被动固定导线组，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。③观察植入起搏器前和植入后第12个月患者NYHA心功能分级，被动固定导线组植入前为（1.90±0.08）级，植入后为（2.02±0.13）级，较术前无明显变化（P＞0.05）；主动固定导线组为（1.87±0.07）级，植入后为（2.68±0.19）级，较术前变化明显（P＜0.01）；两组植入前NYHA心功能分级比较差异无统计学意义（P＞0.05），两组植入后比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。两组患者观察指标比较，见表2。

图1 1例Ⅲ度房室传导阻滞患者RVOT起搏时12导联心电图

2.2 主动导线起搏后前15例与后18例观察指标比较

主动导线起搏后前15例（2007年1月～2009年2月）与后18例（2009年3月～2010年1月）观察指标的比较：主动导线起搏后前15例的手术时间及X线曝光时间均长于后18例，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01），见表3。

表3 主动导线起搏后前15例与后18例观察指标的比较（±s，n=33）

表3 主动导线起搏后前15例与后18例观察指标的比较（±s，n=33）

主动导线起搏 手术时间（min）X线曝光时间（min）囊袋形成耗时（min）心室导线起搏参数起搏阈值（V）感知灵敏度（mV）阻抗（Ω）前15例后18例t值P值88.89±13.23 68.13±6.69 4.87＜0.01 12.08±5.68 8.27±2.04 2.04＜0.05 4.29±1.66 4.32±1.65 0.08＞0.05 0.72±0.15 0.68±0.18 1.28＞0.05 12.77±4.09 13.48±4.68 0.65＞0.05 698.00±55.61?712.17±1432 0.44＞0.05

3 讨论

高度房室传导阻滞患者需要永久性起搏治疗，为实现房室顺序传导，减少起搏器综合征的出现，双腔起搏已被医生广泛接受，因右心室心尖部肌小梁密集，在此部位植入起搏器技术要求简单，电极容易固定，操作过程时间短，且脱位率较低因而右室心尖部植入电极被广泛应用。心脏功能主要是由心室完成的且要保持心脏机械收缩生理性进行必须满足三个特点，即：房室同步、频率应答和正常心室激动顺序，其中保持心室激动顺序正常是维持患者心功能的重要条件[1-2]。右室心尖部起搏后会使心室激动顺序改变而出现心肌电-机械激动顺序由心尖部向心底部，逆行向室间隔传导，而非沿希氏束-浦肯野纤维生理顺序传导，导致左心室激动明显延迟，引起左、右两侧心室收缩不同步，使心室机械性能明显下降，造成二尖瓣反流，产生血流动力学变化，长期可导致心肌射血分数下降及心功能不全[3-5]。而通过主动电极植入时进行术中测试使右室间隔部起搏点尽量接近希氏束，这样激动就能很快刺激正常的希氏束-浦肯野纤维传导系统，使心室激动顺序接近生理性下传，产生较正常的心室收缩[6-8]。而接近生理的心室激动顺序能保持双侧心室协调收缩，避免出现心腔内的血液分流，可以潜在地避免心尖部起搏介导的心肌细胞重构[9]。本研究中RVA起搏组术后体表心电图的QRS波群宽度较RVOT起搏组明显增宽，表明整个双侧心室除极时间延长。已有一些研究发现判断患者长期无事件存活的一项重要指标即是体表心电图QRS波群时限，其与患者预后是密切相关的[10]。而且QRS波越窄，表示左、右心室间正常的电激动顺序和机械收缩越协调，既能避免室间隔的矛盾性运动，又能增加左心室的舒张充盈时间，减少二尖瓣反流，从而有效地避免了患者出现血流动力学和心功能的恶化[8]。

本研究中，纳入的患者均为高度房室传导阻滞的患者，这些患者必须永久依赖于心室起搏，更容易出现RVA起搏的不良结果，所以更具有意义。本研究结果显示，在术前心功能无明显差异的两组患者行起搏器治疗后，RVOT起搏组QRS波宽度，射血分数及NYHA分级无明显差异；而RVA起搏组QRS波明显增宽，射血分数明显降低，NYHA分级较术前恶化。随着时间的延长，这种差异也许会更加明显。因本研究中RVA起搏多为早期进行的手术，随着右室主动电极的应用，我中心一直推广RVOT起搏，以期达到生理性起搏，但需要进行更长时间的随访及数量更多的病例来证实RVOT起搏的疗效。

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