早产儿视网膜病发病率及高危因素分析

刘 恒 姜海涛 陈 晶 李 珊 盛 红 卢思广

徐州医学院附属连云港市第一人民医院新生儿科，江苏连云港 222002

早产儿视网膜病变（ROP）是侵犯未成熟儿的一种视网膜血管增生性病变，其发病原因仍未完全明确。根据世界卫生组织统计，ROP已成为儿童致盲的重要原因。近年来随着围生医学的进步和新生儿监护设施的完善，早产儿的存活率不断提高，ROP的发生率也在相应增加，特别是在发展中国家状况更令人担忧[1]。早期发现、及时治疗可有效阻止病变进展而挽救患儿视力，因此对高危人群全面、适时筛查是本病防治中的关键[2]。本文对我院进行筛查的201例早产儿的临床资料进行回顾性分析，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾2007年4月～2009年4月期间在我院新生儿重症监护室（NICU）住院并成活4周以上，出生体重（BW）≥2 000 g或胎龄（GA）≤34周的早产儿或低出生体重（LBW）患儿[3-4]进行ROP筛查者201例，其中，男148例，女53例，BW920～3100 g，平均（1 785.8±375.5）g，出生GA 27.2～40周，平均（32.6±1.7）周。有专人负责登记符合筛查标准的早产儿，并监督填写专业病历，记录母亲妊娠期合并症情况、患儿出现合并症情况、吸氧情况等，以便对多项高危因素，包括BW、GA、吸氧时间、新生儿呼吸窘迫综合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）、感染、呼吸暂停、代谢性酸中毒、贫血等15项因素进行研究分析。

1.2 筛查方法

所有早产儿在检查前1 h使用复方托吡卡胺滴眼液充分进行散瞳（共3～4次，每间隔5 min重复散瞳1次，直至双侧瞳孔散大到7～8mm）。完成散瞳后，使用盐酸丙美卡因滴眼液进行眼表面麻醉。由经过培训的眼科医师采用双目间接眼底镜进行眼底检查，同时使用巩膜压迫器加压详细检查周边部视网膜情况。按照ROP的国际分类法，将眼底病变分Ⅰ～Ⅴ期，Ⅰ期病变每两周复查，直至病变退行消失；Ⅱ期病变每周复查，直至病变退行消失，Ⅲ期及以上病变送上海复旦大学附属耳鼻喉科医院进一步诊治。出院于门诊随访至纠正GA 42～45周。

1.3 统计学方法

用统计软件SPSS 12.0对实验数据进行分析，计量资料数据以均数±标准差表示，组间比较采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。采用Logistic回归对ROP的危险因素进行多因素分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ROP的发病率

201例筛查对象中发生ROP 39例，发病率为19.4%，需治疗的15例。

2.2 不同BW早产儿发生ROP情况比较

完成筛查的201例早产儿中，BW＜1 000 g共3例，发生ROP者2例（66.67%）；1 000 g～1 499 g者42例，发生ROP者12例（28.57%）；1 500 g～1 999 g者109例，发生ROP者20例（18.35%）；≥2 000 g者47例，发 生ROP者5例（10.65%）；组间比较，差异有统计学意义（χ2=8.93，P＜0.05），见表1。

表1 出生体重与ROP的关系（例）

2.3 不同胎龄早产儿发生ROP情况比较

完成筛查的201例早产儿中，胎龄＜28周5例，发生ROP者3例（60.00%）；28～30+6周27例，发生ROP者12例（44.44%）；31～32+6周58例，发生ROP 14例（24.14%）；≥33周101例，发生ROP者10例（9.90%）。组间比较，差异有高度统计学意义意义（χ2=21.78，P＜0.01），见表2。

表2 胎龄与ROP的关系（例）

2.4 视网膜病与多项高危因素的关系分析

单因素分析中，结果发现BW、GA、吸氧时间≥7 d、感染、呼吸暂停、贫血、代谢性酸中毒及胎儿宫内发育迟缓与ROP相关（P＜0.05），性别、呼吸窘迫综合征、动脉导管未闭（PDA）、双胎妊娠、妊娠高血压综合征、高胆红素血症、缺氧缺血性脑病与ROP无相关性（P＞0.05）。见表3。

表3 各种临床高危因素与ROP的关系（例）

2.5 视网膜病发病高危因素的Logistic回归分析

共收集了15个可能与ROP发病有关的高危因素，分别进行赋值，进行Logistic回归分析，最终进入Logistic回归模型的危险因素有4个，结果提示GA、BW、呼吸暂停及代谢性酸中毒是ROP发生的独立危险因素（P＜0.05）。见表4。

表4 ROP多因素Logistic分析

3 讨论

早产儿视网膜病变是发生在早产儿的一种视网膜毛细血管发育异常的双侧眼病，特别是LBW早产儿，严重影响了存活早产儿的生存质量，是世界范围内儿童致盲的主要原因。在我国，随着医疗条件和水平的提高，早产儿成活率大大提高，ROP发生率也相应增高。近期报道，在欧美国家其发生率为10%～34%，国内为11.8%～20.8%[5-7]。本研究的结果显示，在201例患儿中有39例发生了ROP，发生率为19.4%，基本与国内相关研究报道相符。

在本研究中，BW和GA与ROP发生均呈负相关性。随着BW减轻，ROP的发生率明显上升，BW≥2 000 g、1 500 g≤BW＜2 000 g、1 000 g≤BW＜1 500 g、BW＜1 000 g的ROP发生率分别是10.65%、18.35%、28.57%、66.67%，组间差异具有统计学意义（P＜0.05）。同时笔者也证实了出生GA越小，ROP的发生率越高，GA≥33周、31周≤GA＜33周、28周≤GA＜31周、GA＜28周早产儿的ROP发生率分别为9.90%、24.14%、44.14%、60.00%，组间比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。因此，LBW及SGA是发生ROP的高危因素，这与国内外其他相关研究结果是一致的[8-11]。

在本研究中，超过7 d的持续吸氧患儿ROP的发病明显增加，ROP的发生率与吸氧时间长短有关，两组间差异有统计学意义（P＜0.01）。早期普遍认为，高浓度吸氧持续时间越长，ROP发病率越高，但吸氧时间多长才有意义，目前尚无定论。最新的观点指出低氧血症和高氧血症均可诱发相似的视网膜血管增生性改变，动脉血氧分压的波动与ROP的发生有很大关系，推测其发病机制是未成熟的视网膜在动脉血氧浓度波动下，其血管收缩-舒张反复循环，引起局部渗出、刺激局部产生大量血管生长因子，导致视网膜血管异常增生。有实验佐证这一推测[12-13]。研究表明，给予适合的吸氧浓度的早产儿，高浓度动脉氧不久加速ROP，但在ROP进展期低氧及氧浓度的波动也是ROP进展的危险因素[14]，而ROP进展后的合理氧疗能逆转ROP的进一步进展[15]。目前用氧与ROP的关系仍是临床上争论的焦点问题，但国外大量研究表明：高浓度吸氧与ROP发生率呈正相关；给氧浓度、给氧持续时间、相对缺氧和给氧方式等均可能是引起ROP的原因[16-21]。因此，在高危早产儿的抢救中，合理应用氧气对避免ROP的发生是非常重要的，具体的规范有待于进一步探讨和研究。

本研究显示，呼吸暂停为ROP的独立危险因素，呼吸暂停对ROP的致病机制，目前尚不清楚，这可能与呼吸暂停引起氧分压的波动有关，对于频发呼吸暂停的LBW应尽早予相应处理，减少呼吸暂停的发生，并尽快寻找引起呼吸暂停的原因；贫血与ROP关系报道不一，本研究通过组间对比与单因素分析发现，贫血与ROP发生有一定相关性，但通过Logistic分析，贫血不属于ROP的独立危险因素，表明贫血与ROP的关系并不单纯，可能是与其他因素共同对ROP发生某种影响；本组感染包括败血症、坏死性小肠结肠炎（NEC）、肺部感染及宫内感染，组间单因素分析感染与ROP有相关性，提示感染可能是ROP发病因素之一，因此在早产儿的救治过程中防止感染及积极控制感染对减少ROP的发生是很有意义的；本研究结果提示，酸中毒是ROP发生的独立危险因素，早产儿肾小管发育不成熟，易发生代谢性酸中毒，国外动物实验模型证明酸中毒可增加ROP的发生[22]。本研究显示性别、呼吸窘迫综合征、PDA、双胎妊娠、母亲妊娠高血压综合征、高胆红素血症、代谢性酸中毒、缺氧缺血性脑病与ROP无相关性。

综上所述，ROP的发生与多种因素有关。首先预防早产是最为重要的，合理、规范的用氧，避免血氧波动是预防ROP的关键。加强早产儿的管理，防止各种并发症的发生，同时还应积极治疗各种并发症，可降低ROP的发生率，提高早产儿的生存质量，减少盲童，提高人口素质。

[1]Lomuto CC，Galina L，Brussa M，et al.Epidemiology of retinopathy of prematurity in publics services from Argentina during 2008[J].Arch Argent Pediatr，20l0，108（1）：24-30.

[2]石文静.进一步完善早产儿视网膜病的筛查制度[J].临床儿科杂志，2008，26（9）：740-743.

[3]叶鸿瑁，黎晓新.早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南[J].中华围产医学杂志，2006，6（9）：363-364.

[4]北京早产儿视网膜病变流行病学调查组.北京早产儿视网膜病变筛查和高危因素分析[J].中华眼底病杂志，2008，24（1）：30-34.

[5]尹虹，黎晓新，李慧玲，等.早产儿视网膜病变的筛查及其相关因素分析[J].中华眼科杂志，2005，41（4）：295-299.

[6]朱丽，陈超，石文静，等.早产儿视网膜病多中心筛查及发病率调查[J].中华围产医学杂志，2006，9（6）：369-372.

[7]连朝辉，张国明，刘培辉，等.早产儿视网膜病的危险因素及早期诊治[J].中国新生儿科杂志，2008，23（4）：193-196.

[8]Wagner RS.Increased incidence and severity of retinopathy of prematurity in developing nations[J].J Pediatr Ophthalmol Stralismus，2003，40（4）：193.

[9]Flores SR，Hernández-Cabrera MA，Henández-Herrera RJ，et al.Screening for retinopathy of prematurity：results of a 7-year study of underweight newborns[J].Arch Med Res，2007，38（4）：440-443.

[10]朱春玲，钟敬祥.早产儿视网膜病变研究新进展[J].临床眼科杂志，2004，12（2）：182-184.

[11]叶惠琴.早产儿视网膜相关危险因素及早期干预[J].中国实用护理杂志，2005，21（2）：10-12.

[12]Byileld G，Budd S，Hartnett ME.The role of supplemental oxygen and JAK/STAT signaling in intravitreous neovascularization in a ROP rat model[J].Invest Ophthalmol Vis Sci，2009，50（7）：3360-3365.

[13]Hartnett ME，Martiniuk D，Byfield G，et al.Neutralizing VEGF decreases tortuosity and alters endothelial cell division orientation in arterioles and veins in a rat model of ROP：relevance to plus disease[J].Invest Ophthalmol Vis Sci，2008，48（7）：3107-3114.

[14]Difiore JM，Bloom JN，Orge F，et al.A higher incidence of intermittent hypoxemic episodes is associated with severe retinopathy of prematurity[J].J Pediatr，2010，157（1）：69-73.

[15]Romagnoli C.Risk factors and growth factors in ROP[J].Early Hum Dev，2009，85（10 Suppl）：S79-82.

[16]Müller H，Weiss C，Kuntz S，et al.Are there predictors for proliferative retinopathy of prematurity and is supplementaloxygen a useful conservative treatment option？[J].Klin Padiatr，2005，217（2）：53-60.

[17]Vanderveen DK，Mansfiel TA，Eichenwald EC.Lower oxygen saturation alarm limits decrease the severity of retinopathy of prematurity[J].J AAPOS，2006，10（5）：445-448.

[18]Modrzejewska M.Retinopathy of prematurity-pathogenesis and prevalence[J].Ann Acad Med Stetin，2006，52（1）：67-72.

[19]Engel RR，Oden NL，Cohen GR，et al.Influence of prior assignmenton refusal rates in a trialofsupplemental oxygen for retinopathy of prematurity[J].Paediatr Perinat Epidemiol，2006，20（4）：348-359.

[20]Kirchner L，Weninger M，Unterasinger L，et al.Is the use of early nasal CPAP associated with lower rates of chronic lung disease and retinopathy of prematurity？Nine years of experience with the Vermont Oxford Neonatal Network[J].J Perinat Med，2005，33（1）：60-66.

[21]Wallace DK，Veness-Meehan KA，Miller WC.Incide nce of severe retinopathy of prematurity before and after a modest reduction in target oxygen saturation levels[J].J AAPOS，2007，11（2）：170-174.

[22]Chen Y，Leske DA，Zhang S，et al.Duration of acidosis and recovery determine preretinal neovascularization in the rat model of acidosis-induced retinopathy[J].Curr Eye Res，2002，24（4）：281-288.