微创颅内血肿清除术治疗高血压脑出血的疗效观察

2012-12-23余宇星陈唯实

中国医药导报 2012年21期

余宇星罗飚陈唯实

广东省台山市人民医院神经外科，广东台山 529200

高血压脑出血（hypertensive intra cerebral hemorrhage，HICH）是急性脑血管病中致残率及死亡率最高的一种自发性脑出血[1]，是高血压伴脑小动脉瘤、血压骤升使动脉破裂所致[2]。HICH患者在出血后24 h之内死亡的占42.1%～70.6%，在1周内死亡的占72.8%～92.5%[3]。目前国内外统计的外科治疗HICH患者的死亡率为3%～51%，20%所占的比例较多，明显低于内科保守治疗死亡率的50%～90%，说明外科手术治疗HICH的主要手段，但是到目前为止，仍然没有统一的标准，随着微创技术的不断发展和改善，微创手术的应用大大提高了手术治疗HICH的临床疗效，从而有效地降低了患者的病死率和致残率[4]。微创颅内血肿清除术是继脑出血内科保守治疗和外科开颅血肿消除术的一种新技术，由于该技术具有快速、安全、简便、创伤小等优点，现已受到越来越多临床医生和患者的青睐而得到广泛应用，其治疗急性脑血管病的疗效已被国内外所认可[5]。本文通过观察微创颅内血肿清除术治疗HICH的疗效及其优缺点，探索出更具优势的外科手术方法，为临床外科手术提供依据，现总结分析报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年11月～2011年10月期间我院神经外科住院治疗的HICH患者48例，其中男27例，女21例，年龄45～76岁，平均（63.5±6.4）岁，高血压病史3～30年，平均（11.6±3.8）年；术前意识状况分级：Ⅰ级0例，Ⅱ级2例，Ⅲ级4例，Ⅳ级26例，Ⅴ级16例；头颅CT显示：丘脑出血14例，脑叶及基底出血30例，小脑出血4例。其中不同程度血破入脑室者13例；血肿量40～60 mL者23例，血肿量＜40 mL者18例，血肿量＞60 mL者7例；中线结构移位≤10 mm者36例，＞10 mm者12例；术前一侧瞳孔散大13例，双侧瞳孔散大8例，无散大27例。根据所选治疗方法不同分为观察组和对照组，每组各24例，两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准高血压自发性脑出血，出血量＞30 mL，手术在脑出血后24 h内。

1.2.2 排除标准存在凝血功能障碍者；因脑动脉瘤、动静脉畸形、脑外伤或肿瘤卒中引起的出血；脑干和单纯脑室出血；伴严重原发基础性疾病；有同侧卒中史，并遗留肢体功能障碍者。

1.3 治疗方法

1.3.1 观察组（微创颅内血肿清除术）剃头备皮，根据CT定位，利用立体定向技术以血肿中心为靶点，确定穿刺点。穿刺点选在血肿距头皮最近，无大血管或重要功能区处。消毒、铺巾、局麻后，选择相应长度的YL-1型一次性颅内血肿穿刺针，用电钻驱动将针钻一体钻透头皮、颅骨、硬脑膜，退出钻芯，改用钝圆塑料针芯缓慢向血肿中心推进，当深度到达血肿边缘后侧孔接引流管开始抽吸，每推进0.5 cm抽吸1次，直到进入血肿中心。若发现有新鲜出血，可用稀释的肾上腺素冰盐水反复冲洗血肿，直到引流液基本清亮为止。最后穿刺针固定在颅骨上。首次抽吸量一般为血肿的50%～70%，等量生理盐水反复冲洗置换血肿后，向腔内注入尿激酶2万～4万U，闭管4 h后开放引流，1～2次/d。术后复查CT，了解血肿残余量与针位。

1.3.2 对照组（保守治疗）按照《中国脑血管病防止指南》要求，合理使用脱水降低颅内压、控制血压、神经营养药物、预防并发症、吸氧及支持对症等治疗。脱水降颅压药物可选择20%甘露醇250 mL静滴，依病情还可选用呋塞米、激素等药物，能有效减轻脑水肿；对有烦躁等情绪反应以及抽搐的患者，可以适当给予对呼吸无抑制作用的镇静剂，如异丙嗪50～100 mg；应用降压药调节患者的血压是保守治疗的一个重点，应适当的调整血压，不宜降的过多过快。

1.4 疗效评估

1.4.1 血肿清除根据出血量和复查CT血肿缩小情况计算。

1.4.2 临床疗效评定按全国第四届脑血管病学术会议通过的“脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准”进行评分[6]，0～15分为轻度缺损，16～30分为中度缺损，31～45分为重度缺损。患者治疗效果依据治疗后缺损评分较治疗前减少百分比判定，分为：①治愈：神经功能缺损评分减少91%～100%，病残程度为0级；②显效：神经功能缺损评分减少46%～90%，病残程度为1～3级；③好转：神经功能缺损评分减少18%～45%；④无变化：神经功能缺损评分减少17%；⑤恶化：神经功能缺损评分减少16%以下；⑥死亡。总有效率=（治愈+显效）总例数×100%。

1.4.3 日常生活能力状态恢复情况分级 0级：日常生活能力完全恢复至正常状态；1级：部分恢复或可以独立生活；2级：基本可以独立生活，小部分不能自理；3级：小部分生活可以自理，大部分需要帮助；4级：可以站立步行，但需人随时照顾；5级：卧床，可以坐立，但各项生活不能自理；6级：卧床，有部分意识活动，扩容喂食；7级：植物生存。5～7级划分为重度残疾，3～4级为轻度残疾。

1.5 统计学方法

数据采用SPSS 15.0软件进行分析，计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血肿清除情况

术后复查CT血肿清除＞80%者19例，占79.2%（19/24），清除＞65%但≤80%者4例，占16.7%（4/24），清除＞50%但≤65%者1例，占4.2%（1/24）。

2.2 临床疗效比较

治疗1个月后，观察组的总有效率明显高于对照组（P＜0.05），死亡率低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组临床疗效比较[n（%）]

2.3 病残率比较

治疗6个月后，观察组存活患者20例，其中重残4例；对照组存活患者13例，重残4例。观察组重残发生率为20.0%，明显低于对照组的30.8%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

HICH是一个不断进展的病理生理过程，近年来的研究认为，高血压脑出血后血肿分解产物和脑组织直接损伤释放出的血管活性物质所致的脑水肿，局部脑血流降低，凝血纤溶系统变化及颅内压升高都能严重影响脑出血的病程发展及预后[7]。严重的HICH病程进展迅速，可在短时间内形成颅内高压、脑疝，导致患者死亡，所以能否及时有效地清除血肿是抢救生命、恢复神经功能缺损的关键。以最快的速度缩小血肿体积、缓解占位效应、减轻脑组织水肿、挽救受损的脑组织，能降低病死率和致残率，这一理论早已达成共识[8]。内科保守治疗对重型颅内血肿的治疗效果有限，而开颅手术需全身麻醉，对患者造成的创伤较大，且手术时间长、危险性高、手术适应证受限制。近些年的文献资料报道微创术治疗HICH的疗效优于内科保守治疗与传统手术[9-10]。微创颅内血肿清除术是卫生部推广的“十年百项计划”之一，该技术具有疗效高、创伤小、并发症少且操作简便等优点，是临床上较有效的方法。笔者应用微创颅内血肿清除率治疗HICH患者24例，术后复查CT血肿清除＞80%者19例，占79.2%（19/24），清除＞65%但≤80%者4例，占16.7%（4/24），清除＞50%但≤65%者1例，占4.2%（1/24）；治疗1个月内存活23例，存活率为95.8%，治愈率为12.5%，总有效率为79.2%；治疗6个月后存活20例，存活率为83.3%（20/24），重残发生率为20.0%。以上综合结果提示，微创手术治疗HICH，不仅可以提高治愈率，减少死亡事件，还可明显改善患者的生活质量。

微创颅内血肿清除术的优点：HICH是临床上的常见病，实验与临床研究表明[11-12]，传统的保守治疗病死率高达60%；传统的开颅血肿清除术，创伤大，病死率高达48%[13]；本文报道的24例HICH患者应用微创颅内血肿清除术治疗6个月后的病死率为16.7%（4/24），低于文献报道。其具有的优点如下：①穿刺针细小，其外径仅2 mm，故进入颅内血肿腔时，给脑造成的损伤小，更适合于儿童；②局部麻醉，CT引导下定位准确，操作简单，手术时间短；③穿刺针采用自锁固定通道技术，可长期牢固固定在血肿中心立体空间靶点，直至血肿清除，且不切割神经，密闭性好，针孔无间隙，不渗漏，不易出血，不易感染；④该技术使用的是流体力学原理和高效安全的血肿液化技术，不用牵拉损伤脑组织，并可完整保留颅骨板障，故可大大减轻患者的痛苦，降低并发症；⑤治疗具有可靠的连续性，能最大限度清除血肿，可一次性抽吸出70%以上的血肿血液量，所以可短时间内降低颅内压，改善脑受压症状；⑥避免二期颅骨修补术，手术费用低；⑦脑组织受压得以早期改善，利于缩短康复时间，降低致残率与病死率。

微创手术的时机选择：过去认为微创术的最佳手术时间是在脑出血6～12 h内进行，理由是这个时间段施行微创术能减轻高颅压症状，减少再出血，降低死亡率，但是在6 h内进行手术，此时的血管闭塞不全，易引起再出血[14]。很多研究证实，脑出血一般要在发病20～30 min内才能形成血肿，且出血自行停止。而急性期在3～6 h内灶周继发神经元凋亡，神经元损伤与代谢障碍较轻，6～7 h后由于血肿急性占位挤压及血流成分对周围脑组织的损害，使血肿周围正常的脑组织发生海绵变性、坏死、继发出血和脑水肿等一系列病理改变，在24～48 h这些改变明显加重[15]。因此，认为3～6 h行微创手术较适宜。

实际操作中应注意的问题[16-19]：①根据CT片上的实际基线来定位。②穿刺方向应个体化。③首次一般抽吸血肿量的30%～55%，余下的用尿激酶溶解，分次抽吸，冲洗引流，此即能速效缓解颅内压，又不致波动太大。④血肿处理多采用喷流冲洗，忌暴力抽吸，勿过分采用机械粉碎抽吸，以防止血肿腔压力骤降而发生再出血。⑤超早期的血肿处理不追求过分清除，术后可不注尿激酶，持续开放引流，待24 h后血肿稳定，再决定尿激酶的使用。⑥术中术后应控制好血压，维持血压稳定，因为血压过高易继发再出血，降低血压过快、过低导致低灌注，使脑血流下降，神经系统症状加重。⑦术后注意引流情况，防止引流管堵塞，及时复查头颅CT，了解血肿引流情况，必要时调整引流管的深度。

总之，微创颅内血肿清除术治疗HICH不仅具有操作简单、创伤小、血肿清除率高、安全有效、病死率及致残率低等优点，还能有效地提高患者的生活质量，是一种值得临床推广应用的技术。

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