早期乳腺癌患者行乳房保留手术的疗效分析

朱玮 张宏伟 陈君雪 王斌梁

（复旦大学附属中山医院普外科，＊放疗科，上海 200032）

早期乳腺癌患者行乳房保留手术的疗效分析

朱玮 张宏伟 陈君雪 王斌梁＊

（复旦大学附属中山医院普外科，＊放疗科，上海 200032）

目的:探讨早期乳腺癌患者行乳房保留手术（保乳手术）的疗效及预后的相关因素。方法:回顾分析326例行保乳手术的早期女性乳腺癌患者（研究组）的临床资料，以同期行改良根治术或单纯乳房切除术的581例早期女性乳腺癌患者作为对照（对照组）。结果:研究组的3年和5年无病生存率（disease free survival，DFS）分别为92.7%和84.5%，对照组则分别为91.4%和85.3%。研究组的3年和5年总生存率（overall survival，OS）分别为98.2%和96.4%，对照组则分别为97.6%和95.3%。两组的DFS和OS均无统计学差异（P＞0.05）。研究组中脉管无癌栓患者的3年和5年DFS分别为94.5%和92.1%，而脉管有癌栓患者的3年和5年DFS分别为90.2%和81.3%，两者的差异有统计学意义（P＝0.007）。研究组患者中复发12例，其中＞40岁的239例中复发5例，而≤40岁的87例中复发7例，两者的差异有统计学意义（P＝0.032）。脉管无癌栓的278例患者中复发7例，脉管有癌栓的48例患者中复发5例，两者的差异有统计学意义（P＝0.014）。保乳手术后的美容效果评价优良率为87.4%。结论:对于早期乳腺癌患者，行保乳手术与行传统的乳房切除手术的预后无显著差异，脉管癌栓与保乳手术的预后相关，年龄≤40岁的患者保乳术后局部复发率较高。

乳腺癌； 保乳手术； 复发

乳腺癌的乳房保留手术简称保乳手术（breast conservative surgery），主要适用于早期乳腺癌。国外有大宗、前瞻性、长达20年的随访研究证明保乳手术的疗效与传统的改良根治术相仿［1］。我院自1997年7月起开展保乳手术，至今已完成超过500例。本研究通过比较近年来在我院进行保乳手术和乳房切除术的两组女性乳腺癌患者的临床资料，旨在评价早期乳腺癌进行保乳手术的临床疗效及相关预后因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2000年1月—2008年12月，在我院普外科行保乳手术的女性乳腺癌患者326例（研究组）。保乳手术的指征如下:肿块直径＜3 cm；距离乳头乳晕区＞2 cm；单一病灶或多个病灶局限在同一象限；体格检查未触及明显肿大的淋巴结；患者有保乳的意愿，术后能接受规范的放射治疗。对于保乳意愿强烈且术后有条件放疗的女性，在保证切缘阴性的前提下，指征可适当放宽。将另外581例同期在我院行改良根治术或单纯乳房切除术的女性乳腺癌患者作为对照组。研究组患者中位年龄47岁（26～78岁），对照组患者的中位年龄52岁（24～85岁）。两组患者临床资料的比较见表1。

表1 两组患者的临床资料比较（n）

1.2 保乳手术的手术方法

2004年以前保乳手术以象限切除＋腋窝淋巴结清扫为主，2004年起大部分患者接受肿块局部扩大切除＋腋窝淋巴结清扫。手术时患侧上肢外展90°，距离肿块边缘1 cm经皮肤注射美兰溶液以标记切除范围。按肿瘤部位选择放射状或弧形切口，切开皮肤及皮下组织，分离皮瓣，沿预定切除范围切除肿块及周围乳腺组织，深面达胸肌筋膜。标记切缘及基底，即刻送冰冻病理检查。绝大多数患者的冰冻病理检查结果都显示切缘及基底未见肿瘤累及；如冰冻病理检查结果显示有癌残留，则在相应部位再切除0.5～1 cm的乳腺组织，标记新切缘再次行冰冻病理检查，对于检查结果仍为阳性的病例，则放弃保乳手术。切缘及基底证实无肿瘤累及后，对肿块扩大切除的创面仔细止血，然后放置引流管，以5－0可吸收缝线关闭切口。在腋下另作弧形切口行腋窝淋巴结清扫或作前哨淋巴结活检，前哨淋巴结阴性的早期乳癌患者不再行腋窝淋巴结清扫。如肿块位于外上象限，可延长放射状的活检切口清扫腋窝淋巴结。

1.3 术后辅助治疗

对有化疗指征的患者在拆线、拔除引流管后进行化疗。2002年以前的化疗方案主要采用环磷酰胺、甲氨蝶吟及氟脲嘧啶联合化疗（CMF）或环磷酰胺，表阿霉素，及氟尿嘧啶联合化疗（CEF）；2002年起部分患者接受了含紫杉类药物的化疗，部分人类表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor2，HER2）阳性的患者接受1年曲妥珠单抗（商品名为赫赛汀，Herceptin）靶向治疗。雌激素受体（estrogen receptor，ER）阳性的患者在化疗完成之后口服三苯氧胺、托瑞米芬或芳香化酶抑制剂。

研究组中317例患者接受放疗。患侧乳房采用双侧半野切线照射，双侧切线野各加15°楔形滤片使照射区内剂量分布均匀。患侧锁骨上野采用半束照射以减少其与乳房切线野的重叠。如肿瘤位于乳房上极，手术切口上不予分野，或划入锁骨上野，或归乳房切线野。导管原位癌不进行锁骨上区的照射。乳房切线野给予6MV X线照射46～50 Gy/23～25次，再在手术疤痕区域追加电子束照射。包括瘢痕外2cm的区域。9Me V电子束10Gy/5次。锁骨上野给予6MV X线照射30 Gy/15次后，改为电子束9Me V 20 Gy/10次照射。照射靶区剂量为200 cGy/次，常规分割5次/周。

1.4 随访及美容效果评价的方法

1.4.1 随访方法 两组患者术后均进行定期随访，术后2年内每3个月一次，2年以后每半年一次，每年对患者进行乳腺钼靶、彩超、x线胸片检查。研究组的局部复发定义为:距原手术瘢痕3 cm之内的皮肤、皮下以及腺体中出现复发病灶。对于可疑的乳房复发部位进行穿刺活检，病理证实后进行补充改良根治术。以手术日期为随访的起始时点，随访截止日期为末次门诊复查时间或末次电话随访时间。1.4.2 美容效果评价的方法 所有患者乳房的美容效果评价均在放疗1年以后进行，根据国家“十五”课题组保乳手术美容评价的标准:（1）优、良:双乳对称，双乳头水平差距≤2 cm，患侧乳房外形与健侧无明显差异，外观正常，无瘢痕所致的乳腺上提或变形，患侧与健侧手感无差别，皮肤正常；（2）一般:双乳对称，双乳头水平差距＞2 cm且≤3 cm，患侧乳房外形基本正常或略小于健侧，患侧手感略差，皮肤颜色变浅或发亮；（3）差:双乳明显不对称，双乳头水平差距＞3 cm，患侧乳房外观变形，并较健侧明显缩小，手感差，皮肤厚，呈橡皮样，粗糙。

1.5 统计学处理

行统计学分析，组间比较采用卡方检验，生存率计算采用Kaplan－Meier法并用Log rank检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 不同手术方式患者的复发与生存情况

随访患者38～110个月，中位随访时间为63个月。326例研究组患者失访13例，随访率为96%；截止至随访日期复发12例，转移26例，发生对侧乳腺事件9例，乳腺癌相关死亡13例。581例对照组患者失访52例，随访率为91%；截止至随访日期复发9例，转移63例，发生对侧乳腺事件11例，乳腺癌相关死亡38例，其他原因死亡5例。

研究组的3年和5年无病生存率（disease free survival，DFS）分别为92.7%和84.5%，对照组则分别为91.4%和85.3%。研究组的3年和5年总生存率（overall survival，OS）分别为98.2%和96.4%，对照组则分别为97.6%和95.3%。两组的DFS和OS均无统计学差异（P＞0.05）。

2.2 保乳手术预后因素分析

将研究组患者临床资料中的各因素与其生存情况做相关分析，结果显示≤40岁与＞40岁两组的生存率差异无统计学意义；月经状态、TNM分期、ER、PR、HER2等因素与研究组患者的生存率均无显著相关性；脉管无癌栓患者的3年和5年DFS分别为94.5%和92.1%，脉管有癌栓患者的3年和5年DFS分别为90.2%

本研究采用SPSS19.0软件进和81.3%，两者患者DFS的差异有统计学意义（P＝0.007）。

研究组复发12例，手术至复发中位间期为28.4个月（8～60个月）。以局部复发为结尾事件对各项临床指标进行分析，结果显示肿块大小、淋巴结转移个数、TNM分期、ER、PR、HER2等均未使局部复发事件产生差异；＞40岁的239例患者中复发5例，而≤40岁的87例患者中复发7例，两者差异有统计学意义（P＝0.032）；脉管无癌栓的278例患者中复发7例，脉管有癌栓的48例患者中复发5例，两者差异有统计学意义（P＝0.014）。

2.3 美容效果评价

优或良285例（87.4%），一般31例（9.5%），差10例（3.07%）。

3 讨 论

欧美国家保乳手术加术后综合治疗已成为早期乳腺癌的规范化治疗法。我国开展乳腺癌保乳治疗起步较晚，近年来有所发展。我院自2000年成立乳腺疾病研究中心以来，在乳腺癌的早期诊断、规范化治疗方面开展了大量工作，在保乳手术方面也积累了较为丰富的经验。

保乳手术应严格掌握手术适应证，应以不降低生存率、不增加复发率为原则，病例的选择将直接影响疗效和术后乳房的形体效果。保乳手术开展初期，肿瘤大小曾是其主要限定因素之一。后来，欧美国家学者［2］将注意力转移到肿瘤与乳房大小的比例方面，认为如果乳房较大，即使肿瘤＞3 cm，甚至≥5 cm，术前行辅助化疗使肿瘤缩小后再进行扩大切除肿瘤并不影响乳房外形，仍可行保乳治疗。保乳手术的绝对禁忌症包括:（1）同侧乳房既往接受过乳腺或胸壁放疗者；（2）病变广泛或确认为多中心病灶，难以达到切缘阴性或理想外形；（3）肿瘤经局部广泛切除后切缘阳性，再次切除后仍不能保证切缘阴性；（4）患者拒绝行保乳手术；（5）炎性乳腺癌。保乳手术的相对禁忌症为:（1）活动性结缔组织病，尤其硬皮病和系统性红斑狼疮或胶原血管病者，此类患者对放疗的耐受性较差；（2）肿瘤直径＞5 cm者；（3）肿瘤位于乳房中央区以及乳头Paget’s病。

我国乳腺癌接受保乳治疗的患者以中青年者为多，老年患者较少，这主要是出于患者本人的主观意愿。目前国内尚无循证医学的依据表明年轻乳腺癌患者保乳术后的复发风险是否较高以及其是否适合进行保乳手术。欧美国家对≤35岁和＞35岁两组乳腺癌患者进行保乳手术后局部复发率的随访研究［3－4］，结果如下:美国宾夕法尼亚大学的结果显示，≤35岁组和＞35岁组的局部复发率分别为24%和14%；荷兰Leiden大学的结果显示两组的局部复发率分别为28%和9%。由此可见，≤35岁组患者保乳术后的局部复发率大约是＞35岁组的2～3倍。美国综合癌症网制定和推广的乳腺癌临床实践指南中，将≤35岁的浸润性乳腺癌列为保乳手术的相对禁忌证。本研究同样发现，≤40岁组的患者进行保乳术后有较高的局部复发率。因此，对于要求保乳的年轻患者，应结合患者的发病情况、肿瘤分期及已知的相关生物学指标综合评定是否进行保乳手术治疗。如术前空芯针活检穿刺标本见到癌栓，应当慎重决定是否进行保乳手术。对于行保乳手术复发风险较大的年轻患者，可向其推荐保留乳房皮肤的乳腺切除术和即刻乳房重建手术，以期在保证疗效的前提下提高生活质量。对年老的乳腺癌患者，应结合其乳腺癌特有的生物学行为决定是否进行保乳手术，对于肿瘤恶性程度相对较低的患者，进行保乳手术创伤小、围手术期并发症少，故只要患者身体状况良好、无手术禁忌且有保乳要求，应积极开展保乳手术治疗。

保乳术后乳房的形体美容效果是衡量保乳治疗效果的重要方面。保乳术后乳房外形改变的影响因素主要包括手术方式和辅助放疗、化疗。保乳手术的切口设计应当既方便手术操作，又能获得良好的乳房美容效果。美国乳腺与肠道外科辅助治疗研究组［5］推荐两切口方案，即肿瘤位于乳头上方时行弧形切口，位于乳头下方时行放射状切口，另做切口进行腋窝淋巴结清扫，这种手术方式既方便手术操作，又可使切口较为隐蔽。当病灶位于外上象限时，本研究采用两种手术方式，一种为原发肿瘤切除与腋窝淋巴结清扫采用同一个放射状切口，切口相对较长；另一种采用两个切口分别进行切除（2004年以后主要采用后一种术式）。我们发现，两切口术式对于乳腺外形的保持更为有利。

综上所述，随着乳腺癌的治疗更加人性化、规范化和个体化，兼顾治疗效果与生活质量的保乳手术必将成为早期乳腺癌外科治疗的首选术式。

［1］Fisher B，Anderson S，Redmond CK，et al.Reanalysis and results after 12 years of follow－up in a randomized clinical trial comparing total mastectomy with lumpectomy with or without irradiation in the treatment of breast cancer［J］.N Engl J Med，1995，333（22）:1456－1461.

［2］Fitzal F，Riedl O，Wutzl L，et al.Breast－conserving surgery for T3/T4 breast cancer:an analysis of 196 patients［J］.Breast Cancer Res Treat，2007，103（1）:45－52.

［3］Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group（EBCTCG）.Effects of chemotherapy and hormonal therapy for early breast cancer on recurrence and 15－year survival:an overview of the randomized trials［J］.Lancet，2005，365（9472）:1687－1717.

［4］张保宁.乳腺癌保乳手术的年龄与切缘［J］.中华普通外科学文献，2009，3（4）:1－2.

［5］Bedwinek J.Treatment of stage I andⅡadenocarcinoma of the breast by tumor excision and irradiation［J］.Int J Radlat Oneol Biol Phys，1981，7（11）:1553－1559.

Efficacy of Breast Conservative Surgery in Patients with Early－Stage Breast Cancer

ZHU Wei ZHANG

Hongwei CHEN Junxue WANG Binliang＊Department of General Surgery，＊Department of Radiotherapy，Zhongshan Hospital，Fudan University，Shanghai 200032，China

Objective:To investigate the curative effects of breast conservative surgery in patients with early－stage breast cancer and the factors related with prognosis.Methods:The clinical data of 326 female patients with early－stage breast cancer undergoing breast conservative surgery（study group）was reviewed.Another 581 female patients with early－stage breast cancer undergoing mastectomy surgery during the same period were also enrolled（control group）.Results:The 3－year disease－free survival（DFS）rate and 5－year DFS rate were 92.7%and 84.5%in the study group，and those were 91.4%and 85.3%in the control group.The 3－year overall survival（OS）rate and 5－year OS rate were 98.2%and 96.4%in the study group，and those were 97.6%and 95.3%in the study group.There was no significant difference in the DFS rates and OS rates between the two groups（P＞0.05）.In the study group，the 3－year OS rate and 5－year OS rate were 94.5%and 92.1%for the patients without cancer emboluses in lymph vessels and blood vessels，and those were 90.2%and 81.3%for the patients with cancer emboluses in lymph vessels and blood vessels（P＝0.007）.There were 12 cases of in ipsilateral breast tumor recurrence（IBTR）in the study group.There were 5 cases of recurrence among the 239 patients older than 40 years in the study group，while there were 7 cases of recurrence among the 87 patients younger than 40 years（P＝0.032）.In the 278 cases without cancer emboluses in lymph vessels and blood vessels，there were 7 cases of recurrence，while in the 48 cases with cancer emboluses in lymph vessels and blood vessels，there were 5 cases of recurrence（P＝0.014）.The cosmetic results were excellent and good in 87.4%of the cases in the study group.Conclusions:The OS rate of the early－stage breast cancer patients treated with breast conservative surgery have no significant difference with that of early－stage breast cancer patients treated with mastectomy.The cancer emboluses in lymph vessels and blood vessels is a prognostic factor of the breast conservative surgery.And younger patients have more chance of recurrence.

Breast neoplasm；Breast conservative surgery；Recurrence

R737.9

A