肝癌破裂后腹腔转移瘤的介入栓塞治疗

瞿旭东 颜志平 程洁敏 刘清欣 刘嵘 钱晟 王建华（复旦大学附属中山医院介入科，上海 200032）

肝癌破裂后腹腔转移瘤的介入栓塞治疗

瞿旭东 颜志平 程洁敏 刘清欣 刘嵘 钱晟 王建华（复旦大学附属中山医院介入科，上海 200032）

目的:探讨经导管化疗栓塞术（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）对肝癌破裂后腹腔转移瘤的治疗价值。方法:对31例肝癌破裂后腹腔转移的患者进行TACE治疗，分析治疗效果、不良反应和中位生存期等。结果:患者在TACE术后均出现不同形式和不同程度的不良反应，但按照美国国立癌症研究所制定的常规毒性判定标准3.0版（common terminology criteria for adverse events v3.0，CTCAE v3.0）评价，均未出现Ⅳ级不良反应。TACE总有效率为74.2%。第一次TACE治疗至研究终点的中位生存期为10个月。结论:TACE治疗肝癌破裂后腹腔转移瘤是安全有效的。在TACE术中，仔细寻找肿瘤供血动脉并应用超选择插管技术对肿瘤病灶进行化疗栓塞是提高TACE治疗效果、减轻栓塞不良反应的关键。

肝细胞肝癌； 肿瘤破裂； 腹腔转移； 经导管化疗栓塞术

肝癌结节破裂出血是原发性肝癌的严重的并发症，它可导致肿瘤腹腔广泛种植转移，临床上治疗困难，预后差［1］。应用介入放射学方法，寻找腹腔转移瘤的供血血管，并对其进行药物灌注或栓塞治疗是目前肝癌结节破裂后腹腔转移瘤的治疗方法之一。近年来我科对31例肝癌结节破裂后腹腔转移瘤患者进行了经动脉化疗栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）治疗，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年4月—2010年10月，我科收治肝癌破裂后腹腔转移患者31例，其中男性27例，女性4例；年龄33～54岁，平均年龄46.7岁。所有患者均有原发性肝细胞肝癌结节破裂行部分肝叶切除术的病史。31例患者中，17例患者在手术后随访时出现甲胎蛋白（alpha－fetoprotein，AFP）升高或经CT扫描发现腹腔内病灶，8例患者有局限性腹痛、腹胀主诉或在其腹部可扪及包块，其余6例患者因随访检查发现腹腔肿块而就诊。所有病例均经CT或磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）增强动态扫描诊断。诊断标准为:有肝癌结节破裂肝叶切除术史，有明确的病理诊断；CT、MRI检查显示腹腔内有与肝细胞肝癌相类似的“快进快出”特征的结节或团块病灶；出现与原发性肝细胞肝癌相类似的AFP升高。本组病例中腹腔内肿瘤最大径2.4～12.1 cm；单发转移瘤2例，多发肿瘤29例；同时存在肝内病灶22例，有肺内转移9例，骨转移7例。

1.2 介入手术操作

在接受TACE治疗前常规检查血常规、肝肾功能、心电图、尿常规、粪常规、胸部CT，部分病例行全身核素骨扫描（发射型计算机断层摄影）检查。介入手术的方法为:采用Seldinger法穿刺股动脉置导管，引入5F或4F导管，根据腹腔内肿瘤部位，对腹腔干、肠系膜动脉等可能发出肿瘤供血支的血管进行造影；显示肿瘤供血动脉后进行超选择插管，并予化疗栓塞。化疗栓塞方案为:氟尿苷500～1000 mg、奥沙利铂100～200 mg灌注，表柔比星30～60 mg加入超液态碘化油5～20 m L栓塞。部分病例还给予明胶海绵颗粒聚乙烯醇（PVA）颗粒闭塞肿瘤血管。术后给予对症支持治疗，密切观察患者的腹部体征。

1.3 疗效评价标准

首次TACE术后4～6周随访1次，行增强CT检查。采用实体瘤疗效评价标准（response evaluation criteria in solid tumor，RECIST）评价疗效。靶病灶的评价:CR，所有目标病灶消失；PR，基线病灶长径总和缩小≥30%；SD，基线病灶长径总和有缩小但未达PR或有增加但未达PD；PD，基线病灶长径总和增加 ≥20%或出现新病灶。非目标病灶的评价:CR，所有非目标病灶消失和肿瘤标志物水平正常；PD，出现一个或多个新病灶或（和）存在非目标病灶进展；SD，一个或多个非目标病灶和（或）肿瘤标志物高于正常持续存在。

1.4 不良反应评价标准

参照美国国立癌症研究所制定的常规毒性判定标准3.0版（common terminology criteria for adverse events v3.0，CTCAE v3.0）评价。

1.5 其他观察指标

总生存期为从入组开始至死亡的时间，对于存活病例按末次随访的时间进行截尾。

1.6 统计学处理

采用SPSS 11.0统计软件进行统计学分析。

2 结 果

2.1 腹腔转移瘤供血动脉来源

31例患者腹腔转移瘤的供血动脉来源多样，与肿瘤所处的部位有密切关系。其中肠系膜上动脉21例次（67.7%）；胃十二指肠动脉17例次（54.8%）；肝固有动脉11例次（35.5%）；膈下动脉8例次（25.8%）；髂内动脉1例次（3.22%）；肠系膜下动脉1例次（3.22%）。

2.2 TACE 相关的不良反应

患者在TACE治疗后均出现不同形式和不同程度的不良反应，但未观察到CTCAE v3.0Ⅳ度不良反应，见表1。

2.3 TACE 术后总疗效评价

31例患者中无CR病例，PR17例（54.8%），SD 6例（19.4%），PD 8例（25.8%）。TACE 术后总有效率＝（CR＋PR＋SD）/（CR＋PR＋SD＋PD）×100%。本组患者总有效率为74.2%。

表1 TACE术后不良反应情况［n（%）］

2.4 生存期分析

本组患者自发现腹腔转移瘤行第1次TACE治疗至研究终点的中位生存期为10个月，见图1。

图1 肝破裂后腹腔转移瘤介入治疗后的生存曲线

3 讨 论

肝癌结节破裂病情凶险，病死率高。发生破裂的癌结节往往位置表浅，由于肿瘤组织质地脆，在受到外力冲击或腹内压突然增高（如咳嗽、呕吐等）时极易破裂出血。TACE是目前原发性肝癌破裂出血急性期最有效的止血方法［2－4］。

由于破裂出血过程中肝癌细胞和碎裂组织随血液散布于腹腔，所以极易造成腹腔内广泛种植转移。种植瘤的分布与瘤体破裂的位置和腹腔内血液聚集的位置有关，以肝脏周围、结肠旁沟和盆腔多见。脱落到腹腔里的肿瘤在生长过程中从邻近组织器官获得血供。本组患者中腹腔内瘤体以肝周分布最多，供血以肝固有动脉、胃十二指肠动脉、肠系膜动脉最多见，其它常见供血血管有膈下动脉、髂内动脉等。本组中有1例肿瘤种植于肝裂之间及十二指肠圈周围，血供来自于胃左动脉和胃十二指肠动脉；1例肿瘤种植于结肠肝曲附近，由肠系膜上动脉的右结肠动脉和胰十二指肠动脉供血；1例患者肝右下叶肿瘤复发，腹腔肿瘤种植沿肝右叶包膜外侧排列，血供来自于右侧膈下动脉；还有2例肿瘤种植于右下腹，血供来自于肠系膜上动脉。由于供血动脉的复杂多变，介入手术过程中根据病灶所在的部位进行全面而又有针对性的数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）非常重要。在明确了肿瘤供血动脉的来源后，对这些肿瘤的供血动脉分别进行超选择插管和碘油化疗性栓塞治疗。本研究中有1例患者在TACE术后1个月随访时发现所有腹腔内病灶均显示碘油沉积密实，AFP由术前的14 700 ng/m L降至31 ng/m L；另1例腹腔内病灶碘油沉积好，但肝裂内病灶仅有部分碘油沉积，且病灶有所增大，十二指肠圈周围又出现数个肿瘤结节灶，患者继续接受了γ－刀治疗；1例因供血动脉与肠管供血血管关系密切，在灌注化疗药物后予明胶海绵栓塞，1个月后随访显示病灶明显缩小；还有1例由于肿瘤种植于结肠肝曲附近，血供来源于多支血管，超选择插管亦无法避开肠道供血支，因此仅给予化疗药灌注，随访后发现病灶持续性增大，AFP进行性升高，予手术切除腹腔内种植瘤块后AFP下降。这表明对肝癌破裂后的腹腔种植瘤应采用以TACE为主联合其它多种手段的综合性治疗方法。

作为一种姑息性治疗方法，TACE术应用超选择插管技术将药物直接投送到肿瘤组织局部，以提高肿瘤组织局部的药物浓度，并闭塞肿瘤供血动脉使肿瘤组织坏死，所以具有其它姑息性治疗手段所不具备的优点。本组患者的总体有效率达74.2%。自发现腹腔转移瘤行第1次TACE治疗至研究终点的中位生存期达10个月，而自肝破裂至研究终点的中位生存期达20.36个月。

患者接受化疗性栓塞术后的主要不良反应是腹痛和发热，部分患者的不良反应达Ⅲ级，但未观察到Ⅳ级不良反应；腹痛持续时间在1周左右，术后24～48 h开始出现体温升高，体温波动在37.5～39.7℃，对症处理后体温于1～2周后恢复正常。其他不良反应主要有恶心呕吐、肝功能异常、腹泻、乏力等，在对症治疗后均能很快缓解。

本研究表明，肝癌破裂后的腹腔种植转移瘤具与肝癌相类似的病理学特点，病灶血供丰富，供血动脉增粗，CT或MRI动态增强扫描显示动脉期明显强化。仔细寻找肿瘤的供血动脉、应用超选择插管技术对肿瘤病灶进行化疗栓塞是提高TACE治疗效果、减轻栓塞不良反应的关键。

［1］Lin CC，Chen CH，Tsang YM，et al.Diffuse intraperitoneal metastasis after spontaneous rupture of hepatocellular carcinoma［J］.J Formos Med Assoc，2006，105（6）:577－582.

［2］Lai EC，Lau WY.Spontaneous rupture of hepatocellular carcinoma:a systematic review［J］.Arch Surg，2006，141（2）:191－198.

［3］Min HJ，Lee OJ，Kang DY，et al.The clinical study on spontaneously ruptured hepatocellular carcinoma［J］.Korean J Gastroenterol，2004，44（3）:160－167.

［4］王同山，朱月清，丁亚平.37例外伤性肝破裂的诊治［J］.中国临床医学，2007，14（3）:342－243.

Transcatheter Arterial Chemoembolization in the Treatment of Celiac Metastasis after Hepatocellular Carcino－ ma Rupture

QU Xudong YAN Zhiping CHENG Jiemin LIU Qingxin LIU Rong QIAN Sheng

WANG Jianhua Department of Interventional Therapy，Fudan University，Zhongshan Hospital，Shanghai 200032，China

Objective:To assess the efficacy of transcatheter arterial chemoembolization（TACE）in the treatment of celiac metastasis after the rupture of hepatocellular carcinoma（HCC）.Methods:A total of 31 patients with celiac metastasis after HCC rupture underwent TACE.The curative effects，adverse reactions and the median survival time have been analyzed.Results:The total effective rate was 74.2%.The median survival time was 10 months.The most common adverse events were abdominal pain and fever，but no adverse event has been observed as serious as grade 4 by CTCAE v3.0（common terminology criteria for adverse events v3.0）.Conclusions:TACE is a safe and effective way to treat celiac metastasis after HCC rupture.

Hepatocellular carcinoma； Tumor rupture； Celiac metastasis；Transcatheter arterial chemoembolization

R543.5

A

王建华，E－mail:wang.jianhua＠zs－hospital.sh.cn