综合省血方法降低心脏手术用血量

刘琛 王毓林 邵孟平

（复旦大学附属中山医院心外科，上海 200032）

综合省血方法降低心脏手术用血量

刘琛 王毓林 邵孟平

（复旦大学附属中山医院心外科，上海 200032）

目的:探讨采用综合省血方法降低心脏手术围术期用血量的可行性和方法。方法:将104例接受心脏单瓣膜手术的患者随机分为两组:研究组（n＝52）和对照组（n＝52）。对研究组的患者采取综合措施，通过麻醉、体外循环、手术、术后处理等方面的措施以减少其围术期的输血率；对对照组的患者则不采取这些措施。结果:研究组36例未输血，输血率30.8%，平均用血量302.9 m L；对照组19例未输血，输血率63.5%，平均用血量538.9 m L；两组患者输血率的差异有统计学意义（P＜0.05）。结论:应用综合省血方法和严格的输血标准，能有效降低心脏手术围术期的输血率，并减少手术用血量。

心脏手术； 体外循环； 输血； 节约用血

对于心脏外科手术来说，输血在很多情况下是必须的。近年来随着心脏外科的手术的增加，临床用血需求不断增加，而血源相对不足导致被迫停止手术的情况时有发生。本研究旨在探讨降低瓣膜手术围术期输血率和用血量的可行性和方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2011年1月—2011年12月在复旦大学附属中山医院心外科行心脏单瓣膜手术的患者104例，其术前血红蛋白（Hb）均＞110 g/L，且患者均无明显凝血功能障碍及肝肾功能不全。将104例患者随机分为研究组（n＝52）和对照组（n＝52）。研究组中男性22例，女性30例；年龄22～69岁，平均51.8岁；体质量42～92 kg，平均62.8 kg；手术方式为:主动脉瓣置换（aortic valve replacement，AVR）15例，二尖瓣置换（mitral valve replacement，MVR）29 例，二尖瓣成形（mitral valvuloplasty，MVP）8例。对照组中男性22例，女性30例；年龄27～70岁，平均51.2岁；体质量43～91 kg，平均62.5 kg；手术方式为:AVR 15 例，MVR 29 例，MVP 8例。

1.2 研究组综合省血方法

麻醉诱导后即行肝素化，体外循环尽快预充排气，此时的出血可以经心内吸引回收至储血罐。撑开胸骨时不使用纱布垫，尽量减少骨蜡等碎屑被吸入储血罐（心内吸引头有保护作用）。建立体外循环后从上腔静脉放血300～600 m L并储存，在放血的同时根据血压情况经主动脉灌注管适当缓慢注入预充液。之后开始体外循环，完成心内手术，将肝素化期间术野血液全部回收。充分复温至37.5℃，停止体外循环后，仔细检查心脏切口，及时加针缝合止血并确认纵隔伤口无明显出血后，再完成胸骨后及胸骨创面的止血。之后再按1∶1.5比例应用鱼精蛋白中和肝素，同时在麻醉医师的配合下缓慢将储血罐内的血液通过主动脉灌注管注入体内，使收缩压＜110 mm Hg。鱼精蛋白注射完毕并拔除主动脉灌注管后，将机器内血液全部放入储血袋，并按5 mg/100 mL的比例加入鱼精蛋白。由麻醉医师适当控制麻醉深度，维持血压稳定，避免发生高血压。关胸前复查活化凝血时间（ACT），根据其结果适量补充鱼精蛋白。手术后加强利尿治疗并应用止血药，如蛇毒血凝酶、止血芳酸等，根据需要使用凝血酶原复合物。此时仍需严格控制血压，在保证灌注的情况下使收缩压控制在＜100 mm Hg。2 h后凝血功能恢复时可放宽血压控制要求，并在注射25 mg鱼精蛋白后，将手术中的预存血液缓慢静脉滴注。术后第1天起皮下注射促红细胞生成素、静脉滴注铁剂，隔天应用以促进患者的造血功能。

1.3 对照组处理

按临床常规处理，未采用综合省血方法。将体外循环后机器内的血液经主动脉灌注管回输后的剩余部分丢弃，约200 m L。术后对患者不作严格的血压控制。

1.4 统计学处理

采用SPSS 11.5统计软件进行统计学分析。连续性变量两组比较采用t检验，分类变量组间比较采用卡方检验或Fisher精确法检验。所有统计学计算均采用双侧检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 研究组与对照组体外循环及阻断时间、心包与纵隔引流量以及围术期血红蛋白（Hb）水平、红细胞压积（Hct）、输血率、用血量的比较 见表1。

表1 研究组与对照组主要临床指标的比较

2.2 研究组和对照组术后随访情况

随访两组患者3～14个月，均无感染和输血性传染病发生。Hb和Hct在术后3个月左右恢复正常。

3 讨 论

心脏手术中的出血、体外循环对血液有形成分的破坏以及肝素化对凝血功能的影响均可造成血液成分的丢失。正常人可以耐受的失血量一般为800～1000 m L，Hb＜80 g/L时会引起人体明显不适，但心脏病患者对失血的耐受性更差，尤其是老年心脏病患者。文献［1］报道心内直视手术的平均输血量为400～600 m L。

本研究通过对52例单瓣膜手术患者采用较为简单的综合省血方法，使输血率降为30.8%，平均用血量302.9 m L。

减少心脏手术围术期输血率的措施有:（1）切皮前即实施肝素化，止血较完善后再注射鱼精蛋白，这样肝素化期间的血液均得到回收利用；（2）体外循环前放血，体外循环后将剩余血液收集，于术后2 h凝血功能恢复后再将其输回机体，回输前注射25 mg鱼精蛋白；（3）术中保持足够的麻醉深度并且在术后合理使用镇痛药物，以防止高血压造成的术野出血及渗血增多；（4）体外循环后应用鱼精蛋白充分中和肝素，关胸时复查ACT，根据结果适量补充鱼精蛋白。回输给患者的肝素化机器余血按每100 m L血补充5 mg鱼精蛋白；（5）准确无误的外科操作可以避免过多损伤组织；术中仔细、彻底地止血能直接减少术后引流量，这是降低输血率的基本保证；（6）术后继续控制血压并使用凝血药物，从术后第1天开始应用药物以促进患者造血。

其他节约用血的方法包括:（1）术中经普通吸引器引出的血液经细胞洗涤机洗涤分离后，将红细胞回输入患者体内；（2）胸腔引流血液回输；（3）术前分次采集患者自体血，以备手术时使用。但这些方法都较为繁琐，仪器设备复杂且费用昂贵，目前尚未普遍开展。

美国血库协会针对冠脉旁路移植术患者术后的输血指征为 Hb＜80 g/L。Stover等［2］认为，患者术后输入红细胞的指征为Hb＜80 g/L比较合理。我们的输血标准为:Hb＜80 g/L，Hct＜25%。对于年龄＞60岁的患者输血指征宜为Hb＜90 g/L，Hct＜27%。

综上所述，采取简单的综合省血措施及新的输血指征可以减少单瓣膜手术围术期的输血量。

［1］Khan RM，Siddiqui AM，Natrajan KM.Blood conservation and autotransfusion in card surgery［J］.J Card Surg，1993，8（1）:25－31.

［2］Stover EP，Siegel LC，Parks R，et al.Variability in transfusion practice for coronary artery bypass surgery persists despite national consensus guidelines:A 24－institution study Institutions of the Multicenter Study of Perioperative Ischemia Research Group［J］.Anesthesiology，1998，88（2）:327－333.

Taking Integrated Blood Conservation Strategy to Reduce the Amount of Blood Transfusion in the Perioperative Period of Cardiac Surgery

LIU Chen WANG Yulin SHAO Mengping Department of Cardiac Sur－

gery，Zhongshan Hospital，Fudan University，Shanghai 200032，China

Objective:To investigate the feasibility of reducing the amount of blood transfusion in the perioperative period of cardiac surgery.Methods:A total of 104 patients undergoing aortic or mitral valve operations were randomly divided into 2 groups:study group（n＝52）and control group（n＝52）.Integrated blood conservation measures were applied to the study group in the aspect of anesthesia，cardiopulmonary bypass，surgery and post－operation treatment.Those measures were not applied to the control group.Results:Thirty－six patients in the study group and 19 patients in the control group did not need blood transfusion during the perioperative period.The average amount of blood transfusion in the study group was 302.9 m L，while that in the control group was 538.9 mL.There was statistically significant difference in the rate of blood transfusion between the two groups（P＜0.05）.Conclusions:A lower rate of blood transfusion and a smaller amount of blood transfusion can be realized effectively by applying integrated blood conservation strategy and new transfusion criteria during the perioperative period of cardiac surgery.

Cardiac surgery； Cardiopulmonary bypass； Blood transfusion； Blood－saving

R619

A

邵孟平，E－mail:shaomengping＠zs－hospital.ch.cn