剖宫产术中子宫肌瘤的处理与手术方式探讨

陈兰玉

河南方城县人民医院妇产科 方城 473200

剖宫产术中子宫肌瘤的处理与手术方式探讨

陈兰玉

河南方城县人民医院妇产科 方城 473200

目的 探讨对妊娠合并子宫肌瘤患者在剖宫产术中同时行子宫肌瘤剔除术的可行性和安全性，为临床提供参考。方法 将119例妊娠合并子宫肌瘤患者作为观察组，剖宫产术同时行子宫肌瘤剔除术;选择同期无任何并发症的正常剖宫产患者119例为对照组，分析对比2组的平均术中出血量、术后24 h出血量、手术前后HGB差值、子宫复旧情况。结果 妊娠合并子宫肌瘤的发病率为2.92%(119/4 047)，2组的平均术中出血量、术后24 h出血量、手术前后HGB差值、子宫复旧等情况，差异无统计学意义(P＞0.05)。结论 妊娠合并子宫肌瘤患者在剖宫产术中同时行子宫肌瘤剔除术是安全可行的。

妊娠合并子宫肌瘤;剖宫产术;肌瘤剔除术

妊娠合并子宫肌瘤是较为常见的妊娠并发症。近年来随着孕期超声的普及，高龄孕妇的增加及剖宫产率的升高，妊娠合并子宫肌瘤的发病率及诊断率均有上升趋势。不同部位、不同性质的肿瘤对妊娠产生不同的影响。妊娠合并子宫肌瘤的处理正确与否，直接影响到妊娠的结局［1］。2010－01—2012－01，我院共实行剖宫产4 074例，其中妊娠合并子宫肌瘤产妇119例(2.92%)，在行剖宫产术的同时行子宫肌瘤剔除，并与119例同期无任何并发症的正常剖宫产产妇进行比较，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料将119例妊娠合并子宫肌瘤产妇作为观察组，年龄24～41岁，平均(29.2±3.6)岁。孕前发现13例，孕期发现44例，余62例于剖宫产术中发现。肌壁间肌瘤67例，浆膜下肌瘤25例，混合性(肌壁间+浆膜下)21例，黏膜下6例。单个肌瘤68例，多个肌瘤51例。肌瘤直径0.8～12 cm。选择同期无任何并发症的正常剖宫产患者119例产妇为对照组，年龄22～39岁，平均(28.2±4.6)岁。2组患者的年龄、孕周以及除合并子宫肌瘤外的其他剖宫产指征比较，差异无统计学意义。

1.2 方法(1)观察组:连续硬膜外或腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术。若较大的肌瘤位于子宫下段切口处并影响胎儿的娩出，可先行剥除。但应注意操作迅速和避免出血，以免造成胎儿危险。其余均在胎儿和胎盘娩出后行肌瘤剔除。开始肌瘤剔除术前，常规应用宫缩药物，确保子宫收缩状态良好。肌瘤剔除后采取连续－间断缝合法或者单纯结扎瘤蒂法(先行深层连续缝合关闭囊腔，再行浅层间断缝合浆膜层;或在肌瘤表面做一切口，剥离包膜，分离出肌瘤至靠近基底部，用弯钳钳夹肌瘤基底部完整剔除肌瘤，然后7号丝线双重结扎断端)。119例均痊愈出院。(2)对照组:按照常规的手术操作处理。比较观察组和对照组在平均术中出血量、术后24 h出血量、手术前后HGB差值、子宫复旧情况等方面的差异。

1.3 统计学方法采用SPSS 18.0软件进行统计分析。计量资料用±s表示，两样本均数的比较用t检验，两样本率的比较采用x2比较，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组一般资料的比较如表1所示，观察组和对照组的一般资料按照年龄、身高、孕周以及孕次进行比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

表1 2组一般资料对比 (±s)

表1 2组一般资料对比 (±s)

组别 n 年龄(岁)身高(cm)孕周 孕次观察组119 29.2±3.6 160.2±4.5 39.5±2.7 2.3±0.6对照组 119 28.2±4.6 159.6±4.8 40.0±2.5 2.2±1.1 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 2组有关数据的比较如表2所示，观察组和对照组对平均术中出血量、术后24 h出血量、手术前后HGB差值、子宫复旧情况进行比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

表2 2观察组和对照组有关数据的比较

3 讨论

妊娠合并子宫肌瘤属于高危妊娠。子宫肌瘤可在产前各时期、分娩期和产褥期带来不良影响，并发症发生率高达10%～40%［2］。大多数合并子宫肌瘤的孕妇无症状，有的孕前已患子宫肌瘤，有的在产前检查中发现，有的甚至在剖宫产术中才被发现。

剖宫产术中发现子宫肌瘤是否剔除，多年来存在两种不同的观点。一种观点认为:孕期子宫血供丰富，剖宫产时剔除肌瘤出血较多，易造成产后出血和感染，甚至严重出血而致子宫切除。另一种观点认为:子宫肌瘤影响子宫复旧，增加盆腔感染机会，而孕期子宫肌瘤大多边界清晰，较易分离，并不明显增加手术难度、出血量以及术后并发症，故主张剖宫产同时行子宫肌瘤剔除。但并非所有剖宫产术中肌瘤剔除都是安全的，应严格掌握适应证［3］。

剖宫产术中子宫肌瘤的处理应根据肌瘤的位置、大小、患者全身情况、术者的技术水平及经验以安全为前提，权衡利弊，实施个体化方案。浆膜下肌瘤或向外突出的肌壁间肌瘤可由浆膜层切开剔除或做肌瘤蒂根部缝扎。黏膜下肌瘤取宫腔内切口剔除。如果肌壁间肌瘤大部分凸向宫腔，也可考虑取宫腔内切口剔除，以最大限度的减少对子宫的损伤和出血。切开肌瘤包膜时，留下足够的浆膜层以备肌层缝合后浆膜化用。剥离肌瘤时，边剥离边结扎包膜血管，当整个肌瘤被剥除后，在缝合肌层前，最好先用可吸收线单独缝扎出血的血管，再缝合肌层关闭瘤腔以减少出血。有研究者提出［4］:对出血的创面先连续缝合，尽快止住较多出血，然后再间断加固缝合，完善止血可达到降低术中出血量的目的，最后缝合浆膜层以防术后粘连。术毕米索前列醇肛置。术后可以连用静滴缩宫素3 d，尤其是在术后6～8 h。静脉应用广谱抗生素和应用抗厌氧菌药物。密切注意产妇阴道出血、腹痛、体温变化等情况。术中注意仔细缝合剔除后的瘤窝，避免留下死腔积血这也是防止术后感染的重要一步，术后缩宫素及抗生素的应用是防止瘤窝出血和感染的又一防范步骤［5］。

本组病例资料结果显示，观察组和对照组对平均术中出血量、术后24 h出血量、手术前后HGB差值、子宫复旧情况进行比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。与国内外相关报道一致。

综上所述，剖宫产术中同时行子宫肌瘤剔除术是安全可行的。在医院具备手术条件下，对有手术指征、手术者技术熟练，应尽量同时剔除子宫肌瘤，以免二次手术给患者带来痛苦和经济负担。但对靠近子宫动静脉、输尿管、输卵管间质部的大肌瘤应根据手术医生经验谨慎对待，避免造成大血管破裂及输卵管、输尿管的损伤。对伴有严重并发症者如妊娠合并重度贫血、心脏病、心衰、子痫、前置胎盘、胎盘早剥、DIC等危重患者或术中因宫缩乏力失血较多的病例为保证产妇安全，不宜在剖宫产术中同时行子宫肌瘤剔除术［6］。术前做好备血准备，术前术中应与患者做好充分的沟通，讲明术中出血不能控制，子宫切除的可能，以免不必要的纠纷。

［1］杨慧俐.在剖宫产术中行子宫肌瘤剜除术的临床研究［J］.医学临床研究，2011，28(5):929－931.

［2］赵冬梅.子宫肌瘤对围生期的影响及剖宫产术中子宫肌瘤的处理［J］.中国医药指南，2011，9(12):51－52.

［3］杨秀萍，朱利红，华彩红，等.剖宫产术中子宫肌瘤剔除术126例临床分析［J］.中国妇幼保健，2011，26(9):1 431－1 432.

［4］尚丽新，陈震宇，孙静莉，等.剖宫产术中子宫肌瘤核除术405例临床分析［J］.中国实用妇科与产科杂志，2005，21 (10):633－634.

［5］王伽略，杨孜.妊娠合并子宫肌瘤的诊断与处理［J］.中国实用妇科与产科杂志，2007，23(10):740－743

［6］迟心左.剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术的病例选择［J］.中国妇幼保健，2008，23(22):4 779－4 780.

R714.25

A

1007－8991(2012)05－0045－02

(收稿 2012－04－02)