危重室间隔缺损婴儿心脏直视术后机械通气呼吸道护理

潘晓兰 孟保英 王威

（广东省深圳市儿童医院心血管科，广东 深圳518026）

危重室间隔缺损婴儿心脏直视术后机械通气呼吸道护理

潘晓兰 孟保英 王威

（广东省深圳市儿童医院心血管科，广东 深圳518026）

目的 探讨呼吸道护理在危重室间隔缺损（VSD）婴儿术后机械通气的有效性。方法 随机抽取危重VSD心脏直视术后机械通气婴儿（体重≤8 kg，年龄≤12个月）60例，分为实验组和对照组（各30例），给予不同的气道物理治疗，对比分析术后不同时点肺顺应性（CL）、氧合指数（OI）、动脉血氧分压／肺泡氧分压（Pa O2／PAO2）、二氧化碳分压（PaCO2）、呼吸指数（RI）、肺水含量变化及各组肺部并发症发生率、呼吸机通气时间。结果 不同物理治疗方法对危重VSD婴儿心脏直视术后肺功能的影响。正确有效的呼吸道管理能保持呼吸道通畅，降低气道压力，改善肺部通气及氧合，利于心肺功能恢复，缩短呼吸机辅助通气时间，减少肺部并发症。结论 气道湿化激素吸入、盥洗、胸廓振动理疗、体位吸痰相结合的呼吸道管理方法，能够改善肺功能，减少肺部并发症，值得临床推广。

婴儿 室间隔缺损 心脏直视术 护理

Infant Ventricular septal defect Open heart surgery Nursing

随着心外科手术操作的不断提高，低体重、小年龄已成为必然趋势，特别是对于反复呼吸道感染、心力衰竭或发育明显滞后的、合并中度以上肺动脉高压的危重VSD婴儿，临床上应尽早手术根治，部分危重患儿需急诊手术纠正心内畸形［1－3］。危重VSD婴儿术前为左向右分流型心内畸形，肺部出现严重充血，而且往往存在不同程度的肺功能改变，如小婴儿肺结构尚不成熟、存在不同程度的肺淤血、肺水肿，亦合并气管软化及狭窄、肺不张或肺气肿、肺部感染，术中体外循环又会加重对肺功能的损害，术后肺部并发症较多，导致呼吸机辅助通气时间延长，心肺功能恢复缓慢，甚至导致严重肺部感染，故术后呼吸功能的低下乃至呼吸衰竭，是危重VSD婴儿心脏直视手术后常见的处理难题。因此，危重VSD婴儿术后机械通气者，给予正确、有效的呼吸道管理，具有重要意义［4－5］。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机抽取危重VSD术后机械通气婴儿（体重≤8 kg，年龄≤12个月）60例，分为实验组和对照组各30例。

1.2 方法 实验组术后24～48 h给予超声雾化发生器湿化气道，并吸入少剂量激素。术后24 h后给予胸廓振动理疗（G5振动排痰机），并予以正确的体位吸痰，结合气道盥洗。对照组术后仅通过呼吸机湿化器湿化气道，正中体位吸痰。实验组及对照组吸痰间隔时间相同，3～4 h 1次，如听诊有痰鸣音、气道压升高报警、患儿咳嗽，则随时予以吸痰处理。对比分析两组患儿术后6 h、12 h、24 h、48 h、72 h及同组患儿吸痰前后30 min肺顺应性（CL）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、氧合指数（OI）、PaO2／PAO2、RI、肺水含量变化及肺部并发症发生率、呼吸机辅助通气时间。

1.3 统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件处理数据，P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果（表1）

表1 两组患儿各时点OI、PaO2／PAO2、A－aDO2（mm Hg）、RI、变化（±s）

表1 两组患儿各时点OI、PaO2／PAO2、A－aDO2（mm Hg）、RI、变化（±s）

P＜0.05

3 讨论

3.1 对于危重VSD婴儿术后予以机械通气者，妥善固定气管插管 测量插管外口与门齿的距离，做好标记并记录。入监护室后，立即摄床旁胸片，以确定插管的位置。吸痰时遵守无菌操作，防止污染和医源性肺部感染，操作人员戴一次性无菌手套及口罩，使用一次性吸痰管。吸痰时注意动作轻柔，防止过度刺激患儿。吸痰时间每次＜10～15 s，浅表吸痰，吸痰管插入深度以不超过气管导管和接头总长度1 cm为宜。

3.2 吸痰时机的选择 通过临床观察发现，以听诊痰鸣音、气道压升高报警、患儿咳嗽、遵医嘱和定时吸痰作为吸痰指征，多数可以达到明显改善患儿通气的效果。但是，当患儿出现气道压升高或咳嗽时，痰液往往已蓄积较多，可严重影响患儿的通气功能。而遵医嘱和定时吸痰，效果不明显，造成患儿对抗，同时因吸痰次数过多，带来不必要的刺激。听诊痰鸣音可以及时发现气道内痰液的蓄积，及时清理，效果良好，可以作为最佳的吸痰指征。因此，护士应按时听诊患儿双肺呼吸音，每30～60 min一次。

3.3 管道与负压的选择 气管内吸引时，选择适当大小的吸引管与负压，对于儿童来说，至关重要。一般采用吸引管（一次性硅胶导管）的外径（OD）与气管插管的内径（ID）之比应＜0.5，负压在10.64～15.96 k Pa。两管的比例应小，一方面可防止负压过大引起肺不张，另一方面可减少缺氧的程度。

3.4 危重VSD婴儿术前气道分泌物较多，但由于术前肌注阿托品及术中使用麻醉机（因有气体干燥剂），术后24～48 h内呼吸道分泌明显减少，但十分黏稠，并形成痰痂，导致小气道阻塞，气道压力增高，通气不足，肺功能受损，因此该时间段内应适当给予气道湿化及盥洗，利于肺部分泌物由稠变稀薄，利于清除。我科使用的PB 840呼吸机配有超声雾化发生器，其雾滴直径1～0.5μm，雾化瓶内可加入药物雾化（常规使用0.45%NaCl 5 ml加普米克令舒），能起到很好的湿化、化痰的作用（特别是对于那些痰液黏稠而又咳嗽无力的患儿，效果尤佳），且气道局部激素治疗，利于减轻体外循环肺损伤，利于肺功能恢复。由于气道干燥合并痰痂者，吸痰时予以气道盥洗，即向气管插管内注入1 ml 0.45%NaCl，亦可起到湿化、化痰的作用，利于痰痂排除（严禁加入生理盐水，以免氯化钠沉积在气管壁上影响纤毛的活动）。

3.5 术后24 h开始气道湿化后予以胸廓振动理疗（我科使用美国生产的G5振动排痰机），根据患儿的病情、体重、体格、耐受度，选择频率15～30 Hz叩击头在背部叩击，由外向内、自下向上进行，振动排痰。每次10 min，叩击振动后予吸痰，每日3次。G5振动排痰机是通过提供2种力（垂直治疗力：具有较强的穿透性，可促使呼吸道黏膜表面黏液和代谢物松弛和液化；水平治疗力：可使支气管内已液化的黏液按选择的方向流向主气道，有利于床边吸痰吸出）。对病变部位进行定向叩击机械引流，可改善黏膜纤毛间的相互作用及气－液相间的相互作用，从而改善纤毛活动，促进排痰。而且有研究表明G5振动排痰机对撤机后各时点 OI、PaO2／PAO2、PaCO2、RI有明显影响［6－7］。

3.6 体位吸痰 气道湿化、胸部振动理疗后予以吸痰，分为4步吸痰法，第一步是将头摆好在正中体位，开始吸痰；第二步是将头偏向右侧，助手同时将头向右侧压肩向下压，拉直气道吸痰；第三步是将头偏向左侧，助手同时将头向左侧压肩向下压，拉直气道吸痰；第四步又将头摆好在正中体位吸痰，该四步吸痰法效果佳。

对比分析两组患儿术后6 h、12 h、24 h、48 h、72 h及同组患儿吸痰前后30 min肺顺应性（CL）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、氧合指数（OI）、PaO2／PAO2、RI、肺水含量变化及各组肺部并发症发生率、呼吸机辅助通气时间，探讨不同物理治疗方法对于危重VSD婴儿心脏直视肺功能的影响，从而论证气道湿化激素吸入（超声雾化发生器激素雾化）、气道盥洗、胸廓振动理疗、体位吸痰相结合的呼吸道管理方法，能够改善肺通气、肺换气，减少肺内分流，从而改善氧合，利于心肺功能恢复，缩短呼吸机辅助通气时间，减少肺部并发症，降低死亡率。

［1］Castaneda AR，Jonas RA.Cardiac surgery of the neonate and infant［M］.Philadelphia：W.B.Saunders，1994：187－202.

［2］闫军，刘迎龙，吴清玉，等.三个月以内婴儿室间隔缺损的外科治疗［J］.中华小儿外科杂志，2002，23（5）：407－409.

［3］赵诗萌，杨妮，蔡栩栩，等.6个月以下婴儿先天性心脏病的术后管理［J］.中国现代医学杂志，2007，17（20）：2547－2549.

［4］徐志伟.小儿心脏手术学［M］.北京：人民军医出版社，2006：133.

［5］徐宏耀 .心脏外科监护［M］.北京：人民军医出版社，2003：5.

［6］赵诗萌，单丽沈，薛辛东.仰俯卧位对新生儿肺炎患儿肺功能的影响［J］.中国当代儿科杂志，2004，6（3）：180－183.

［7］姚文秀，薛辛东，富建华.呼吸机撤离后不同体位对新生儿氧合功能的影响［J］.中国当代儿科杂志，2008，10（4）：121－124.

R472.3，R654.2

B

1002－6975（2012）18－1690－03

广东省深圳市科技局项目（201103142）

潘晓兰（1972－），女，湖南，本科，副主任护师，护士长，从事临床护理及管理工作

2012－03－27）