浅谈医院评审对医院档案规范化管理的促进作用

张 勇 长治医学院附属和济医院，山西省长治市 046011

等级医院评审是衡量一个医院综合实力与整体水平的有效手段，它是全方位、多角度、涵盖各层次的系统评价体系，是规范医疗行为，提高医疗技术的一个有效载体［1］。而档案管理是医院的重要组成部分，又是等级医院评审的指标要求之一，因此，医院档案在等级医院评审中具有重要的作用和意义。我院于2006年、2011年两次通过了三级甲等医院评审，在等级医院评审过程中，我院严格按照评审标准，加强了档案的建设力度，促使档案管理工作进一步规范，逐步形成了完整、科学、系统的医院档案。现将如何加强医院档案管理工作进行了探讨并介绍如下。

1 档案规范化管理是等级医院评审的内在要求

医院档案是医院各部门在特殊的职能活动和医疗服务中形成的历史记录。完整、准确、系统的档案资源为等级医院评审检查提供了重要依据。医院档案的规范化管理，就是将医院在行使各种职能中形成的档案，按照这些档案自身运行规律和管理原则，运用科学的方法和技术而进行的一种管理。它包括档案完整的收集、系统的整理、科学的鉴定、管理和保护，及时合理有效的提供利用，使档案资料全面、客观地记录医院的工作，为评审提供第一手资料［2］。就等级医院评审而言，完整、准确、系统的档案资源是等级医院评审过程中的重要依据，这就要求医院在档案管理过程中，要严格按照评审标准和要求，做好各项原始记录，科学有效地收集整理保存和利用好各类档案资料。

2 等级医院评审促进档案规范化管理的实践意义

在等级医院评审过程中，采取的一个重要方法就是抽查各类相关资料。看资料的过程，归根结底就是对医院档案管理工作的一次全面检验。从医院规章制度、工作记录到病历资料都是严格检查审验的对象，这要求各项档案内容要严格按照标准和要求，按一定的格式和规范做好收集。严格按照等级医院评审要求准备和完善相关资料、档案的实践过程，客观上促进了档案管理的规范化、标准化。

2.1 健全组织，明确分工 等级医院评审，需要准备的资料涉及医院各部门各项工作的全过程，为确保等级医院评审顺利进行，我院成立了等级医院评审领导组和迎评办公室。迎评办公室成员全程负责等级医院评审资料的收集、整理、分类、保管、利用及档案指导工作。迎评领导组和迎评办多次召开会议，统一学习评审标准，保证领会文件精神，逐条逐项分解标准，将任务下发到各科室，为各科室提供了条理清晰、操作性强的资料清单，使各相关科室能够对照清单逐条逐项收集、整理、完善，评审办在各科资料收集和完善过程中进行指导和监督，保证各项资料收集完整、规范、齐全。

2.2 加强宣传，增强全员档案意识 在等级医院评审过程中，反复宣传规范档案管理的重要作用。把档案工作纳入医院发展及创等级医院的重要议事日程，提高各级干部对档案工作的认识，取得全院工作人员的支持，避免在工作中因没有及时、全面记录而无法形成完整的档案资料，最终影响评审资料的真实性和完整性的情况发生。

2.3 以评审为契机，促进档案规范管理 按照等级医院评审要求，评审时需准备近3年的档案资料。为保证资料的规范化、标准化，严把资料质量关，迎评办对照等级医院评审标准进行了认真梳理和分类，对各科室上交的评审材料严格把关，保证所收集的资料内容详实，准确可靠，能够真实、准确地反映医院工作的全貌。在评审过程中，对科研成果、业务数据报表、病历、院务会议记录、总值班记录等评审材料一律要求提供原件；对所有纸质材料统一用A4纸，不同规格纸张用A4纸标衬；提供复印件要求内容清楚、文字清晰，并标明原件出处；提供照片和磁盘、光盘等存储介质的，一律要求附纸质材料并有简洁的文字说明。

2.4 科学分类，合理归档 迎评办对各科室移交的资料要求电子版和纸质版同时上报，且必须经各科室负责人签字确认，从而保证了资料的准确和完整。迎评办将汇集的全部评审材料按档案管理要求进行管理，并根据等级医院评审标准一、二、三类指标要求分别进行整理、分类、标识和组卷。为提高案卷质量，统一购置文件盒，文件盒脊背打印对应指标标题，盒面卡片注明内容，盒内详细列出资料目录，并按目录内容逐项依次存放，使检查人员在查看资料一目了然，非常清晰。同时，将各科室上报的电子资料按照评审要求统一整理成电子文档，并印刷成册，由档案室统一保管。

3 通过等级医院评审工作对规范档案管理的几点思考

等级医院评审是对医院管理水平、医疗技术水平、服务水平等整体效能的一次大检验，同时也是对医院档案工作的一次全面检查。通过等级医院评审检查，不仅使医院各级领导和全院职工对档案工作的重要性有了更为深入的了解，而且也暴露了医院在档案工作中存在的不足。要真正做到“以评促改，以评促建”的目的，必须进一步加强对档案管理的认识，更加重视档案管理工作，完善医院档案管理制度，使医院的档案工作更趋制度化、规范化和科学化。

3.1 加强宣传，提升全员档案意识 在今后工作中，应进一步加强档案法规的学习、宣传，增强全院工作人员档案意识，特别是领导干部的档案管理意识；要充分利用等级评审的契机，反复宣传医院档案建设在创建等级医院中的重要作用，取得领导和职工对档案工作的支持，强化档案材料的日常收集与整理，为今后的档案建设工作、为医院的管理工作再上新台阶打下基础。

3.2 规范原始资料管理，保证医院档案的完整性 在实际工作中，各部门、各科室都会严格按照相关要求开展大量工作，但往往由于部分工作没有及时、全面记录，或资料分散，或归类不太规范，无法形成完整的档案资料，在评审过程中资料的真实性和完整性受到极大影响。尤其是新的《三级综合医院评审标准》采用了“PDCA评分法”，按照新的评分法要求，必须有计划、制度和规范并全部实施，检查总结反馈，持续改进。这对医院档案的真实性、全面性、连续性、完整性提出了更新、更高的要求。因此，对原始资料的规范管理，及时、完整的收集显得尤为重要。

3.3 加强档案管理队伍建设 作为医院的档案人员不仅要具备档案管理专业知识，而且还应具有一定的医疗专业知识、医院人文知识、信息网络知识等多方面知识。因此档案人员要加强理论学习，积极参加档案业务培训，学习档案专业理论知识，提高档案管理方面的理论修养。同时，医院应组建一支稳定的兼职档案员队伍，每个科室应设立一名兼职档案员，专门负责本科室档案材料的收集。定期组织兼职档案员进行档案知识培训，指导他们对第一手的原始资料进行有效、及时的收集和整理，保证档案质量。

3.4 加强档案的利用与开发 档案工作的主要目的是利用，档案利用是实现档案价值的重要途径。医院档案作为历史的真实记录，其最终目的是作为信息资源在医院的建设中发挥作用。档案工作者应积极开展多种档案编研工作，科学地开发档案信息资源，对档案信息进行深层次开发和加工，为利用者提供多层次、多方面的信息。要主动从室藏档案中挖掘有价值的信息，加强二次文献和三次文献的编研工作，努力开拓档案利用的新途径［3］。为医院医疗、教学、科研、行政管理等服务。

3.5 重视档案管理现代化 首先要重视档案工作标准化。档案工作标准化、规范化的内容包括案卷组织的方式和格式、分类规则、档案著录和标引规则、档案文献编纂规则等等。特别是档案整理工作和著录、标引工作是否规范化，对计算机等现代化技术的应用有着重要影响［4］。其次，应重视管理手段的现代化［5］，改变传统的纸质档案管理方式，利用计算机和网络进行档案收集、整理、鉴定、保管和统计等日常工作，实行文档一体化管理；把部分纸质档案转化为电子档案信息，实现档案实体和档案信息的分离，通过建立目录查询系统和网上服务平台，为更多的用户提供服务。通过建立各类全文数据库和多媒体数据库，设置管理权限，在保证数据安全保密的前提下，实行统一管理、资源共享。

总而言之，医院等级评审是对医院管理水平、医疗技术水平、服务水平的“大阅兵”，也是对医院档案工作的全面检查。通过评审，一方面使医院医疗事业不断发展和完善，另一方面也使档案工作更加规范化、科学化，使医院档案管理的质量和水平能够得到持续的提高。

［1］楼俏菡.档案工作在等级医院评审中的重要性〔J〕.现代医院，2011，11（4）：139－140.

［2］武秀珍.医院评审与档案的规范化管理〔J〕.基层医学论坛，2008，12（4）：1，117.

［3］黄静虹.对改进医院档案管理的思考〔J〕.现代企业文化，2009，（14）：93－94.

［4］陆艳，蔡栋.当前医院档案管理工作分析〔J〕.中国医院管理，2000，20（10）：55－56.

［5］董桂兰.关于医院档案管理工作创新的探讨〔J〕.北京档案，2011，（4）：47－48.