中老年腹壁切口疝无张力修补术28例治疗体会

史永光 江苏省宜兴市十里牌医院普外科 214207

腹壁切口疝是开腹手术最常见的并发症之一，文献报道的发病率在2%～11%[1］，特别是中老年人发病率更高，传统的修补方法复发率高，严重影响了患者的生活质量，且造成巨大精神压力。我院2006年2月－2011年2月对28例中老年腹壁切口疝患者采用Bard补片行无张力腹壁切口疝修补，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组28例中老年患者中男20例，女8例；年龄45～76岁，平均年龄66.7岁，年龄超过60岁者22例，占78.6%，病史6个月～8年。其中22例初次发病，6例为复发疝；上腹部切口疝14例，下腹部切口疝12例，中腹部绕脐多个疝囊2例。合并慢性支气管炎4例，糖尿病3例，前列腺增生5例。

1.2 手术方法 患者均采用连续硬膜外阻滞麻醉，沿原手术切口菱形切开皮肤及皮下组织，并切除原手术切口瘢痕组织及多余皮肤，找到疝囊，游离松解疝囊周边粘连，显露疝环，向疝环周边游离腹横筋膜与腹直肌后鞘间隙，超过疝环3～5cm。游离时注意保持疝囊和腹横筋膜的完整性，回纳疝囊，多个疝囊者同时还纳，巨大疝囊可沿中线打开疝囊，注意避免损伤疝内容物，修剪多余疝囊，用不可吸收线缝合疝囊残端，对疝囊及腹横筋膜有破损的给予缝合修补，将补片平铺于腹横筋膜与腹直肌后鞘之间。2例绕脐患者另在补片上剪小切孔，直径2～3cm，套绕脐部，修剪多余补片，使补片平整放入，无皱缩卷曲，超过疝环边缘3～5cm，用不可吸收线将平片固定到四周坚强组织上。用电凝彻底止血，避免大块组织结扎、异物残留，在皮下组织与补片之间放置1～2根多侧孔橡胶引流管，从切口下方或侧下方另戳孔引出，连接闭式持续负压吸引[2］。

1.3 术后处理 手术结束后，在麻醉已清醒状态下，用腹带束扎腹部，患者回病房后绝对卧床休息2～3d，术后24h给予心电监护，监测血氧饱和度，严密观察患者的呼吸频率和方式，以防出现呼吸功能变化，警惕并发腹腔间隔综合征（abdominal compartment syndrome，ACS），发现异常及时处理。术后持续应用抗生素抗感染，合并有慢性支气管炎者，注意控制患者咳嗽、咳痰；合并糖尿病患者控制血糖；合并前列腺增生者，予导尿，保留导尿管。当引流量少于10ml／d，且持续2d后拔除引流管，早期适当下床活动，腹带加压包扎6个月左右，期间禁止重体力劳动，术后均给营养支持，促进中老年患者恢复，腹胀明显者给持续胃肠减压。

2 结果

本组28例患者手术均顺利完成，康复出院。其中27例切口Ⅰ期愈合，1例出现皮下积液，经穿刺抽吸、局部压迫等处理后完全吸收，术后均获随访，随访时间6个月～5年，尚无复发病例，部分患者手术区感觉不适，半年左右消失。

3 讨论

腹壁切口疝是腹部手术后最常见的并发症，腹部切口疝的发生率为2%～11%，其中中线切口疝的发生率可达11%～20%，而感染所致中老年人切口疝的发生率可达23%[3］。因此，需要重视切口疝修补术的方法和要求，腹壁切口疝修补方法有[4］：直接缝合修补法、自体筋膜移植修补法、人工合成材料修补法、腹腔镜修补法。本组28例患者均采用Bard补片缝合修补，如遇腹壁巨大缺损≥10cm，应尽可能采用复合补片修复腹壁缺损。

手术时机的选择及术前的充分准备对保证切口疝修补成功，防止术后严重并发症的发生及术后复发至关重要。对于非切口感染所致的原发性切口疝，一般选择在切口愈合半年以上进行修补，对于因切口感染所致的切口疝应考虑存在隐匿性感染之可能，最快是在切口愈合1年以后，术前切取原切口下少许皮下组织做细菌培养＋药敏，如有细菌生长，选择敏感抗生素治疗5～7d后再实施手术。

正确的手术技巧及良好的腹肌松弛麻醉是手术成功的关键。本组病例在无张力、同层次、正常组织缝合修补的原则下，根据疝环的部位、大小、边缘是否整齐以及邻近组织薄弱程度做相应的处理。对麦氏切口和肋缘下切口疝，补片缝合于腹横筋膜层；对经腹直肌和旁正中切口疝，腹直肌鞘均应与补片缝合修补；在少数巨大切口疝，疝环及周围组织很薄弱时，做广泛的分离至正常组织，并选用足够大的补片，同时覆盖疝环及其周围的薄弱组织，另分别做内圈的疝环与补片缝合，和外圈的正常组织与补片缝合，绕脐者与脐周缝合，从而增加手术的成功率。此外，应尽可能保留疝囊腹膜，避免补片直接与肠管接触，防止术后肠粘连、梗阻、穿孔等并发症。遇腹壁缺损≥10cm者选用复合补片，我院未开展复合补片手术。

从本组资料而言，与传统手术方法相比，采用人工合成生物材料无张力修补法治疗腹壁切口疝有明显优点：方法较简单，容易掌握，不需进入腹腔，对腹腔内干扰小，手术时间短，出血少，患者疼痛轻微，无变态反应，并发症少，术后患者恢复快，住院时间短，可迅速恢复日常生活。但手术仍需要注意以下几点：（1）严格无菌操作，细致的解剖分离以及治疗腹内压等原发因素；（2）尽可能使用电刀游离组织间隙，以减少术中出血和术后渗血，同时减少结扎过多的异物反应；（3）补片与周围组织固定过程中，材料放置必须牢固、可靠、平整、充分展开；（4）嵌顿性切口疝应该探查疝内容物，如果合并有肠管坏死污染严重，不主张使用合成材料。中老年人腹壁切口疝患者采用人工合成材料无张力修补法，疗效满意，具有安全可靠、无张力、无病灶遗漏、创伤小、恢复快等优点，值得临床推广应用。

[1]Korenkov M，Paul A，Sauerland S，etal.Classification and surgical treatment of incisional hernia.Results of an expert’s meeting〔J〕.Langenbecks Arch Surg，2001，386（1）：65－73.

[2]贲大刚，李仕青.腹直肌后腹膜前置入人工补片修补腹壁巨大切口疝〔J〕.解剖与临床，2006，11（3）：180－181.

[3]唐健雄.老年腹壁巨大切口疝围手术期处理及手术治疗〔J〕.中国实用外科杂志，2009，29（2）：122－125.

[4]于游，王灿，吴强.腹壁切口疝的外科治疗（附78例临床分析）〔J〕.中国普外基础与临床杂志，2009，16（6）：475－477.