腹腔镜胆囊切除术的治疗体会

张小龙 湖北省荆门市第一人民医院肝胆外科 448000

本文对65例通过腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石性胆囊炎及胆总管结石患者的临床资料进行回顾性分析，探讨腹腔镜胆囊切除术临床治疗体会，现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2010年1月－2011年12月本院65例胆囊结石性胆囊炎及胆总管结石患者，男48例，女17例；年龄45～93岁，平均年龄58岁。所有患者术前均行超声检查，明确胆囊结石。

1.2 手术方法 气管插管全麻，在患者右侧行手术治疗，3孔法穿刺。剑突下一孔，尽量靠近剑突，脐一孔，右侧第一孔为腋前线与右肋缘下两横指交点，位置也可适当调整，再解剖胆囊三角，结扎切断胆囊动脉，游离出胆囊管，2枚钛夹夹闭，胆囊管保留约0.5cm，如术中发现胆总管内胆囊结石（胆囊管与胆总管汇合部结石），则可于锁骨中线第一孔下方再作一孔，位置也可适当调整，但两孔一定不要在同一直线上。纵行切开胆总管前壁约3mm，对于位于胆总管切口处结石可使用取石钳直接取石，然后置入P20胆道镜探查胆道，一边进胆道镜一边观察胆道情况，结石较小，较少者可暂不行网，行活塞式冲洗多可直接冲洗出结石，或把结石冲洗至胆总管切口处，再直视下行取石，镜下观察胆总管下端通畅且可见十二指肠乳头括约肌后，结合术前血清胆红素无增高、术中观察胆汁清亮无感染者，取石后可直接一期缝合胆总管。本例均为胆总管一期缝合。

2 结果

本组患者52例手术获得成功，3例因胆囊炎症重并胆管特殊变异中转开腹手术；5例患者因急性期胆囊组织高度水肿采用超声刀和电凝结合治疗，手术顺利；5例患者行腹腔镜胆囊切除术术中发现胆总管结石，给予行腹腔镜胆总管取石；手术时间90～130min；术中出血量30～180ml；术后肠功能恢复时间12～72h；术后住院天数7～14d；术后发生胆瘘2例，经引流后自愈；术后腹腔镜组无1例切口感染，中转开腹患者2例均出现皮下积液，但无感染，给予充分引流后切口愈合良好。随访2～3个月，复查MRCP均未发现胆总管狭窄，未见胆总管结石残留或复发。

3 讨论

近年来随着腹腔镜技术的发展和应用范围的扩大，以往的开腹胆囊切除术逐渐被微创手术所替代。然而，随着腹腔镜胆道手术广泛普及后，术中发现的问题越来越多，笔者就近十月期间我科在行腹腔镜胆囊切除术中发现的问题谈一些自己对于腹腔镜胆囊切除术治疗体会。首先因我国目前老龄化现象越来越明显，高于60岁老年胆囊结石患者不乏其数并多伴有高血压、冠心病、糖尿病等基础疾病，而腹腔镜手术中CO2气腹建立虽然对手术中患者循环系统和呼吸系统造成一定程度潜在危险性影响，尤其是有心肺肾以及肝脏病变患者，但笔者认为高龄患者只要注意术中监测，行腹腔镜胆道手术还是很安全的，并且A.M.Koivusalo，P.等通过研究大量临床实践证实腹腔镜手术对高危险性患者依然是很安全的［1］。本组病例中，3例急性胆囊炎患者术前彩超提示肝硬化，大三阳，门静脉直径1.2cm，胆囊结石、胆总管扩张1.2cm，肝功能Chold A级，PT 11.3s，APTT 27s，Fib 2.2g／L，术中发现大网膜表面静脉曲张明显，最大血管直径约0.2cm，胃底静脉血管曲张明显，最大直径约0.3cm，术中胆总管表面可见多条曲张小静脉，最大直径约0.1cm，电凝胆总管表面曲张小静脉后，小静脉出血不止，纱条压迫等方法无法有效止血，遂采取中转开腹，此后笔者再次遇到5例类似情况，采用超声刀和电凝结合方法治疗，手术顺利，关于肝硬化患者腹腔镜手术风险C.Simopoulos，S.等做过研究调查，提出既往腹部手术、胰腺炎病史、肥胖和随之而来的疾病比如糖尿病、白细胞（WBC）计数、术前肝功能检查、超声检查胆囊壁厚度均为腹腔镜手术危险评估因素［2］。笔者认为术前患者胆囊壁厚度大于0.6cm，Fib小于3.0g／L，大三阳患者，即使凝血功能正常，术中出血尤其是胆总管表面曲张小静脉出血难以止血风险较高，可采取超声刀和电凝共同手术治疗，以降低出现胆总管表面曲张小静脉出血难以控制而导致中转开腹，关于术前彩超提示胆囊壶腹部坎顿结石，胆总管不扩张，黄疸不高，行腹腔镜胆囊切除术，术中发现意外胆总管结石处理，笔者认为只要患者身体状况良好，术前各项检查无明显手术绝对禁忌证，同期行胆囊切除加胆总管切开取石术要优于现行胆囊切除术后再行ERCP或EST，因单纯性胆囊切除术术后胆总管结石诱发胆源性胰腺炎几率偏高，并且Edward H.等研究发现胆囊切除术中意外发现胆总管结石患者，术后行ERCP或EST术，延长了住院时间，同时并发症出现率与同时进行手术相比无明显差异，建议意外发现胆囊结石并胆总管结石患者易同时进行腹腔镜胆总管切开取石术［3］。同时笔者认为腹腔镜胆总管切开取石手术在胆总管直径大于8mm或胆总管结石直径小于5mm时成功率较高，当胆总管直径小于6mm或胆总管结石直径大于5mm时，残留结石可能性明显增加。而Cecilia Strömberg等也有类似的研究结果［4］。

总之腹腔镜胆囊切除术与开腹手术相比，创伤小、痛苦少、恢复快。对于伴有高血压、冠心病等基础疾病老年患者采取腹腔镜胆囊切除术仍是安全性手术方式；意外发现胆囊结石并胆总管结石建议同期行手术治疗；对于肝硬化患者如术中发现胆总管表面存在曲张小静脉建议采取超声刀和电凝结合手术，一旦出现出血难以控制应及时中转开腹。

［1］A.M.Koivusalo，P，Pere M，et al.Laparoscopic cholecystectomy with carbon dioxide pneumoperitoneum is safe even for high－risk patients〔J〕.Surgical Endoscopy，2008，22（1）：121－125.

［2］C.Simopoulos，S.Botaitis，A.Polychronidis，et al.Risk factors for conversion of laparoscopic cholecystectomy to open cholecystectomy〔J〕.Surgical Endoscopy，2005，19（7）：97－101.

［3］Edward H.Phillips，James Toouli，et al.Treatment of common bile duct stones discovered during cholecystectomy〔J〕.Journal of Gastrointestinal Surgery，2008，12（4）：57－62.

［4］Cecilia Strömberg，Magnus Nilsson，Carl－Eric Leijonmarck.Stone clearance and risk factors for failure in laparoscopic transcystic exploration of the common bile duct〔J〕.Surgical Endoscopy，2008，22（5）：101－105.