急性呼吸窘迫综合征的中西医治疗进展

2012-12-09熊海清

云南中医中药杂志 2012年2期

刘兵，熊海清，指导：赵文

（成都中医药大学，四川成都610072）

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是指心源性意外的各种肺内外致病因素导致肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，而出现急性低氧性呼吸功能不全或呼吸衰竭。以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气／血流比例失调为病理生理特征，临床上表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学上表现为非均一性的渗出性病变。目前，其死亡率仍然很高，除机械通气外尚无一种取得肯定疗效的治疗方法，有必要寻求其他行之有效的治疗方法，中西医结合治疗方法已被普遍接纳，以期相互补充，提高疗效，降低死亡率。现将近年来中西医治疗ARDS的进展综述如下。

1 西医治疗

根据《急性肺损伤／急性呼吸窘迫综合征诊断治疗指南2006》［1］所述，ARDS的治疗包括：病因治疗、呼吸支持治疗、液体管理以及抗炎和抗氧化治疗。

1.1 病因治疗 ARDS诱发因素：严重感染，胃内容物吸入，肺挫伤，吸入有毒气体，淹溺、严重的非胸部创伤，急性重症胰腺炎，大量输血等。针对原发疾病的治疗在ARDS的防治中占有重要地位。

1.2 呼吸支持治疗包括氧疗、无创机械通气、有创机械通气、液体通气、体外膜氧合技术（ECMO）。目前有创机械通气是治疗ARDS唯一行之有效的公认治疗手段，主要采取肺保护性通气策略［2］：即采取低潮气量、容许性高碳酸血症、选择最佳PEEP的方式，酸中毒严重时适当补碱。

1.3 液体管理对于ARDS患者，由于肺毛细血管通透性增加和全身因素对水平衡的影响，肺脏水增加。此时，若不对液体平衡进行调整，会导致肺水肿、呼吸功能障碍和对机械通气的持续需求。董氏等［3］以及近期ARDS完成的不同ARDS液体管理策略的研究显示［4］：限制性液体管理策略有助于改善ARDS患者预后。

1.4 抗炎、抗氧化治疗 ①糖皮质激素能抑制ARDS晚期持续存在的炎症反应，并能防止过度的胶原沉积，对晚期ARDS有保护作用。也有研究表明早期使用激素能减轻炎症介质对肺纤维化的作用［5］。②NO吸入可选择性扩张肺血管，显著降低肺动脉压，减少肺内分流，改善通气血流比例失调，并且可减少肺水肿形成。③肺泡表面活性物质能改善机体的通气／血流比、减少肺部炎症反应、降低肺水肿、降低部分炎性介质的浓度，提高肺的顺应性从而改善氧合的作用［6］。④其他药物也被一定程度应用，如前列腺素E1，N－乙酰半胱氨酸和丙半胱氨酸、环氧化酶抑制剂（如布洛芬），细胞因子单克隆抗体或拮抗剂，己酮可可碱及其衍化物，重组人活化蛋白C，酮康唑等。近年来，乌司他丁被广泛用于治疗ARDS，在抑制细胞炎症因子、介导及改善微循环等方面运取得较好评价［7］

2 中医治疗

中医没有与ARDS直接对应的病名，历代医籍记载的由损伤、产后、温病、失血、痈疽等明确诱因所致喘证，原无明显心肺疾患而以呼吸频速为突出表现者，与现代概念的ARDS相似，ARDS的中医诊断应为“暴喘证”，证型可分为“喘促证”（早期）和“喘脱证”（晚期）［8］。临床证见气急、喘促、发纷、高热、便结、舌绛、脉滑数等，薛芳等医家将其概括为“喘”、“昏”、“满”、“热”四症，尤以“喘”“满”为突出表现［9］。在长期实践治疗中祖国医学积累了丰富的经验，辨证治疗ARDS在很多研究中显示了一定的疗效，为中医药参与ARDS治疗奠定了基础。

2.1 中药研究进展 ①抑制炎症反应：炎症反应失控是导致ALI／ARDS的重要原因，人们越来越重视炎症介质和细胞因子在ARDS中的作用。现代研究发现部分中药在抑制炎症反应方面取得效果。如大黄、栀子、甘草、黄芩等均有良好抗炎作用［10～13］。②清除毒素作用：芒硝配生大黄能使肠道细菌和内毒素等排出体外，减少内毒素吸收，清除肠道内氧自由基、炎症因子等有害物质［14］。③抗菌作用：现代药理研究证明，大多清热药都具有抗菌的功效，且副作用比抗生素少。如连翘有广谱抗菌作用［15］，栀子、薄荷、黄芩均有一定抗菌作用［16～18］。④调节免疫：中药在调节免疫力方面也有一定的优势，能改善机体的状态，减轻炎症反应。甘草、黄芩均有很好免疫调节作用［19～21］。⑤改善微循环：现代研究证明，活血化瘀中药能改善微循环，增加血流量，减少血小板的吸附和聚集，抑制纤维母细胞合成胶原，使肥大细胞增多，减少急性炎症时毛细血管的通透性，减少炎性渗出，改善局部的血液循环，促进炎症吸收，同时能增强网状内皮细胞的吞噬功能和吸附能力，使血肿和其他坏死组织易被吸收，从而促进病变的修复和治愈。而丹参的活血化瘀作用明显，治疗ARDS有一定效果［22］。

2.2 辨证论治近代国内许多医家致力于ARDS的中医治疗研究，具体治法可归纳为［23］：清热解毒法、通里攻下法、活血化瘀法、宣肺利水法、益气固脱法、祛邪扶正法。叶汉兰等［24］将创伤后ARDS分为：①热毒内陷、肺失宣降型；②痰湿阻肺、肺气壅塞型；③气阴两伤、气虚血瘀型；④阴阳两虚、阳微欲绝4型论治治疗20例，治愈率为60%，有效率为40%。刁人政等［25］治疗急性呼吸衰竭39例，其中并发ARDS 6例，分为3型论治：①痰热闭窍、腑实热结型；②痰热壅肺、肺失宣降型；③气阴两伤、脾肾两亏型。同时各型分别静脉应用醒脑静、鱼腥草、生脉注射液。治愈率为61.53%，自动出院5例，死亡10例。薄子波等［26］采用中西医辨证分为①发热期：西医治疗给予抗菌消炎、退热等对症处理。中医辨为热毒犯肺证，治宜清热解毒，祛痰平喘，选用黄连解毒汤合千金苇茎汤加减；②喘咳期：西医治疗重在纠正缺氧，可用无创呼吸机。中医辨为气虚血瘀证，治宜补气活血，化痰利湿，方用二味参苏饮加减。③喘脱期：西医治疗同前两期，中医辨为肺肾两虚，内闭外脱证，治宜益气固脱，通闭开窍，方用生脉散、参附汤送服安宫牛黄丸或紫雪丹，也可用参脉注射液、参附针、醒脑注射液等治疗。李氏等［27］采用针刺疗法，根据ARDS临床表现，辨证分为3型：①窍闭神匿、肺失宣降型（过度换气期）；②痰浊壅盛、百脉失布型（肺功能不全期）；③肺伤日久、气失摄纳型（心肺功能衰竭期）。针刺内关、人中，辅以肺俞、丰隆、气舍等穴。治疗脑水肿继发ARDS 20例，结果有效率达55.10%。高培阳等［28］将ARDS证型归属阳虚水泛、肾不纳气，在西医基础治疗上使用加味潜阳丹对45例患者进行临床研究发现：使用加味潜阳丹后有缩短时间的趋势并明显降低了患者的28 d病死率。

2.3 中西医结合治疗思路综观以上西医、中医治疗ARDS方法，其药物治疗可概括为抗感染、抗炎、抗氧化三个方面。而传统西医治疗除机械通气外，激素、抗炎、抗氧化药物的使用治疗ARDS疗效并不确切，鉴于此，采用中西医结合治疗方案，在机械通气的基础上加用中药制剂进行治疗。依据王金达［29］提出“菌、毒、炎”并治的理论，中医治理应同时考虑：通调水道，减轻肺水肿；扶正祛邪，减轻炎症反应，增强免疫力。

3 小结

总结来看，近年来有关ARDS的基础研究进行较多，进展快，而临床的治疗研究进行少，进展小，除机械通气外尚无一种取得肯定疗效的治疗方法，中医药在治疗ARDS中显示了一定的作用，但在临床使用上也存在一弊端：主要表现在没有统一的中医病因病机的认识，临床辨证分型繁杂，忽视了多种病因之间的相互关和各种治法的整体调节作用，缺乏疗效可靠的药物，药物的作用机制尚未认识清楚。而中医药治疗ARDS的临床报道也大多为小样本，虽然显示有一定疗效，但都不是按照循证医学要求进行的研究，疗效不能肯定。

目前，关于ARDS有多种学说：阳明腑实说、气滞血瘀说、正虚邪盛说、本虚标实说、邪阻三焦说，但笔者认为ARDS多因新感外邪（外伤、诸毒、六淫、疠气等）侵袭，终致机体衰弱。其病机为病邪直中于肺或它脏虚损传肺者，亦有先因邪盛以致气阴衰败、元阳欲脱、脉络瘀阻而引起肺气虚损者，最终均可致阳虚水泛、肾不纳气、气虚欲脱以致喘不能卧，虚实夹杂、本虚标实，治疗上以补肾潜阳、宣肺温中立法。由于ARDS发病急，进展快，需与机械通气、呼吸支持等综合急救措施密切配合，积极救治，从整体观，全面分析ARDS的证型，结合西医辨病方法来考虑，制定合理全面的治疗方案来降低ARDS的病死率是目前治疗发展的新趋势。

［1］中华医学会重症医学分会 .急性肺损伤／急性呼吸窘迫综合征诊断与治疗指南2006［J］.中华内科杂志，2007，46（5）：430～435.

［2］陆再英，钟南山 .内科学［M］.北京：人民卫生出版社，2008：154.

［3］董化江，罗悦晨 .急性呼吸窘迫综合症患者的液体管理［J］.武警医学院学报，2011，20（7）：535～537.

［4］The National Heart，Lung，and Blood Institute acute Respiratory Distress Syndro me（ARDS）Clinical trails net wor k.Co mparison of t wo fluid management strategies in acute l ung in jur y［J］.N Engl J Med，2006，354：2564～2575.

［5］王丽，邱海波 .急性呼吸窘迫综合征早期肺纤维化的研究进展［J］.国外医学呼吸系统分册，2003，23（1）：50～54.

［6］付忠华，郭光华 .表面活性物质治疗急性肺损伤的研究进展［J］.中华急诊医学杂志，2007，16（3）：333～334.

［7］王珏，于海东，李汝红 .乌司他丁联合血必净治疗急性胰腺炎肺损伤的临床研究［J］.昆明医学院学报，2011，（3）：81～85.

［8］陈天琪 .浅谈中医对急性肺损伤的认识［J］.贵阳中医学院学报，2006，28（5）：7～8.

［9］薛芳 .急性呼吸窘迫综合征和阳明腑实喘满证［J］.辽宁中医杂志，1982，（4）：10～11.

［10］吕少敏 .大黄对脓毒症患者降钙素原、C－反应蛋白和白细胞的影响［J］.中国中医急诊，2006，15（10）：1086～1087.

［11］吴虹等 .栀子总昔的抗炎镇痛作用研究［J］.中国中医药信息杂志，2006，13（7）：31～33.

［12］侯长奎，鲍文华 .甘草酸二胺对哮喘大鼠气道炎症的影响中［J］.国临床医药研究杂志，2007，16（3）：1～3.

［13］王丽娟 .黄芩抗炎镇痛的实验研究［J］.齐齐哈尔医学院学报2008，29（11）：1304～1305.

［14］吴培俊，盛爱华 .复方大黄对胰腺炎病人胰胆管压力的影响［J］.胰腺病学，2003，3：105.

［15］刘明 .中药连翘药理作用的研究近况［J］.现代医药卫生，2007，23（16）：2438～2439.

［16］田志勇 .中药栀子的研究进展［J］.时珍国医国药，2004，15（11）：782～784.