膝关节骨性关节炎的中医药治疗现状

2012-12-09张军钰李晓良吴继昆

云南中医中药杂志 2012年2期

张军钰，高珊，李晓良，指导：吴继昆

（云南中医学院临床医学院，云南昆明650011）

膝关节骨性关节炎（Osteoart hritis，KOA）是一种常见的慢性关节疾病，又名膝骨关节病（Osteoarthrosis）、退行性关节病、肥大性关节炎、软骨软化性关节病［1］，是由多种因素引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而导致的关节疾病。发病机制尚不清楚，一般认为与衰老、创伤、炎症、肥胖、代谢和遗传等因素有关［2］。病理特点为关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜增生、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力等［3］，以女性发病为主，其主要临床症状为膝关节疼痛及压痛，关节僵硬，肿大，无力活动障碍并可有骨摩擦音（感）。有报道认为，膝关节有软骨退行性变和继发性骨质增生者，50岁以上的人群有80%，60岁以上约90%，70岁以上可达100%，但其中有临床症状者约15%～20%（男性约 15%，女性约 22%）［4］。膝关节骨性关节炎（KneeJoint Dsteoarthrosis，简称KOA）严重影响着老年人的生活质量，很多老年人因此而致残，给个人、家庭和社会带来沉重的负担，随着人口老龄化程度的加深，这一问题愈发突出，这也给临床医生提出了挑战。2007年版中华医学会骨科分会拟定的《骨关节炎诊治指南》虽然拟定了较为系统的治疗方案及措施，但其中并未提及太多中医药疗法的内容，而大量文献却报道了中医药治疗KOA取得的较好效果，笔者将近年来中医药治疗KOA进展综述如下。

（1）改革法律课程体系，完善法律课程设置。万丽红等人于2001年提出了将卫生法规与护理法纳入护理教学体系的构想[4]。因此，建议学校在护生即将进入临床科室实习之前，将国家医疗护理法律法规纳入课程学习。让护生明确护理工作中潜在的法律问题，如侵权行为、疏忽大意与渎职、规范的护理文件记录等，使其了解护理执业过程中的相关法律规定。

1 病因病机

中医学对于膝关节骨关节炎的认识，过去并没有明确提出这个病名，亦无专门文献记载。但在中医经典著作及历代文献中均有类似本病症状、体征的描述，从其病因病机和临床表现看，当属中医“痹症”、“骨痹”、“膝痹”、“历节”、“鹤膝风”、“痿证”、“痹”的范畴。如沈培芝等［5］认为本病属“本痿标痹”，且“痿”部位在筋；石印玉等［6］亦认为本病是本痿标痹之证，其临床表现是“痿痹并存，先痿后痹”；王肯堂在《证治准绳》［7］中所说：“有风，有湿，有寒，有热，有闪挫，有瘀血，有滞气，有痰积，皆标也。肾虚，其本也”。总之，中医学认为肝肾亏虚是本病发病基础，风寒湿邪侵袭及跌仆扭伤为发病诱因。即人至中年后，肝肾渐亏，筋骨失养，不荣则痛；加之风寒湿邪乘虚侵袭留驻关节，或跌仆扭伤或长期劳损，导致经络痹阻，骨脉瘀滞，不通则痛。其病因病机为本虚标实，肝肾不足、正气亏虚是本病发生的根本原因，风寒湿邪入侵，痰浊内蕴，瘀血阻滞经络为标，即“本痿标痹”。

大斑病：在心叶末期到抽雄期或发病初期喷洒，防效较好的药剂种类有∶50%多菌灵可湿性粉剂，50%敌菌灵可湿性粉或90%代森锰锌，均加水500倍，或40%克瘟散乳油800倍喷雾。每亩用药液50～75kg，隔7～10天喷药1次，共防治2～3次。

2 证候分型

中医证候的分型治疗是中医辨证论治的关键内容，系统的符合临床实际的证候分型方法有助于提高对于疾病的认识以及治疗，但目前缺乏标准统一的中医症候分型。《中医病证诊断疗效标准》将膝关节骨关节炎的证候分为肾虚髓亏、阳虚寒凝、瘀血阻滞等3型［8］，此分类方法为临床广泛采用；而由卫生部发布的《中药新药临床研究指导原则》将本病分为：肝肾不足、筋脉瘀滞证；脾肾两虚、湿注骨节证；以及肝肾亏虚、痰瘀交阻证3型［9］。全国规划6版教材《中医骨病学》则将本病分为：邪实证（包括风寒湿痹和风湿热痹）、正虚证（气血亏虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚）、瘀血（痰浊）证（包括瘀血留滞、瘀痰凝结）［10］

3.1 中药内治疗法沈计荣［11］将283例患者随机分为治疗组152例，治疗组给予补肾活血温经通络汤（生地黄12 g，熟地黄12 g，杜仲12 g，全蝎3 g，延胡素12 g，鸡血藤12 g，牛膝12 g，三棱10 g，莪术12 g，附子3 g，丹参12 g，红花6 g等）治疗。对照组131例，给予筋骨痛消丸治疗，疗程均为3个月，观测膝关节疼痛，活动范围及可行走距离等，结果显示治疗组有效率及优良率优于对照组。黄德军［12］选用自拟的补肾通痹汤（鹿角霜10 g，杜仲10 g，淫羊藿15 g，骨碎补20 g，补骨脂20 g，鸡内金30 g，川牛膝15 g，蜈蚣2条，威灵仙15 g，木瓜15 g，独活15 g）加减治疗KOA患者45例与选用英太青治疗的对照组45例相比，治疗组总有效率为91.1%，对照组总有效率为68.9%，2组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），且治疗组副作用低于对照组。丁继华等［13］采用通痹丸治疗KOA 90例，并与抗骨质增生胶囊治疗的30例作对照，结果通痹丸的疗效明显优于对照组（P＜0.05），尤其在改善疼痛、功能障碍、形寒肢冷等方面。

3 治疗

前期成本控制涉及公司各个工作和管理环节，是各部门共同责任，前期成本控制不仅是项目管理者的职责，也是全体员工的共同职责，倡导全员节约资金，提高效益的主动精神，鼓励提出合理化成本控制建议，对降低成本控制方面有突出表现的管理部门和人员进行奖励，推广节约、增效的先进管理经验。其次结合前期预算，将项目成本控制目标层层落实下来，倡导全员成本控制文化。

接受我们采访的是晏小斌，正博副总经理，也是创始人之一。据他介绍，像正博这样的私有企业，一切都是从零开始创业。在企业创办初期，包括老板在内的整个团队都不是非常的规范化。“当时凝聚团队最重要的就是将心比心，私下里平易近人，工作上一视同仁，设身处地为员工着想，从而拧成一股绳让企业迅速成长壮大。”

3.2.3 中药热熨法中药热熨法是一种热疗方法，临床多选用温经驱寒、行气活血止痛的药物，用布包裹，加热后热熨患处。邱瑞娟等［20］以四子散（紫苏子、莱菔子、白芥子、吴茱萸各60 g）热熨配合辨证施护治疗KOA 76例，临床治愈58例，显效6例，有效4例，无效8例，总有效率为89.5%，并认为四子散热熨疗法方法简便、独特，患者容易接受，值得临床推广应用。柳海平［21］以自拟关节炎方（伸筋草15 g，透骨草15 g，威灵仙15 g，当归15 g，红花15 g，川芎15 g，赤芍15 g，白芍15 g，独活10 g，防风10 g，乳香10 g，没药10 g，续断10 g，戊盐20 g），并用热熨疗法治疗骨关节炎56例，有效率为96.67%。

3.2.2 中药敷贴法中药敷贴法即将药物制成膏剂或散剂，直接敷贴于患处的方法。卢四霞［17］选择符合KOA患者130例共168个膝，随机分为观察组72例98个膝和对照组58例70个膝，2组患者均服用非甾体抗炎药，观察组加用消瘀散外敷膝关节，2组进行对比观察，结果表明，观察组明显优于对照组，2组疗效有显著性差异（P＜0.05），得出结论消瘀散外敷是治疗膝关节骨关节炎的有效方法。尹文芹［18］用蓖麻子、鲜荠菜外用治疗骨关节疼痛，蓖麻子20 g，鲜荠菜30 g，捣烂后敷于一干净纱布上，并贴于患处，外用一干净塑料薄膜盖住后扎紧，24 h更换1次，7～10 d为1个疗程。治疗结果：疗程最短7 d，最长20 d，有效51例，占85%；显效6例，占10%；无效3例，占5%；总有效率为95%。王平等［19］采用活血化瘀膏治疗早中期KOA，并与扶他林乳胶剂做对照。结果：活血化瘀膏可明显减轻早中期KOA患者的疼痛积分、活动度积分以及屈曲畸形，改善膝关节功能，增强稳定性，值得临床推广使用。

3.2.1 中药薰洗法薰洗治疗可促进局部血运，以达消肿止痛之目的，是中医外治的常用方法。KOA的中药薰洗法主要采用的是热敷薰洗法，古称“淋拓”、“淋洗”或“淋浴”。此法在临床中广为应用。如王少伟等［14］将200例KOA患者随机分为治疗组与对照组各100例：对照组采用单纯手法按摩治疗。治疗组在对照组基础上加用中药薰洗治疗。结果显示治疗组总有效率为94%，对照组为85%，2组比较有显著性差异（P＜0.05），治疗组疗效明显优于对照组。陈海鹏等［15］应用膝痛消薰洗方（药用人骨丹、牛人石、伸筋草、透骨草、五加皮、艾叶、红花、制川乌、防风、荆芥等）治疗绝经后膝关节骨关节炎53例，治疗1个疗程后总有效率达92.45%。汪健等［16］采用自拟中药方（艾叶、三棱、莪术、红花、牛膝、活血藤、路路通、海桐皮、防风、地龙、秦艽、杜仲、当归各15 g，伸筋草、透骨草、威灵仙各20 g。关节积液者加虎杖20 g）薰洗治疗KOA患者50例，并与单味中药艾叶薰洗治疗32例及纯西药诺松治疗27例进行比较，3 组总有效率分别为 92.0%、71.9%和88.9%。

3.2 中药外治疗法外用药物在KOA的中医药治疗中占有非常重要的地位，其主要包括：薰洗法、敷贴法、热熨法、中药离子导入法及其他疗法。现简述如下。

3.2.4 中药离子导入法中药离子导入法于1958年首创于我国，是结合中药、穴位及电流物理作用的一种独特疗法，在临床应用中发挥了肯定的疗效。是应用浸有中草药液的电极板，放置在人体穴位上，通过药物离子透入仪输出的直流电，将中药液药物离子透入穴位。中药离子导入法治疗膝关节骨性关节炎，是通过直流电使药物离子渗透入人体病变局部，从而获得药物调节和穴位刺激的双重作用。近几年临床上多采用此法与其他疗法相结合治疗KOA。侯春艳［22］采用中药离子导入治疗膝关节骨性关节炎74例，结果治疗组显效44例，好转26例，无效4例，总有效率为94.6%。对照组显效13例，好转19例，无效10例，总有效率为75.7%。陈利新等［23］用生川乌、生草乌、白芷、桂枝、红花仅5味药煎汁制成药液，对400例KOA患者运用电离子导入治疗（SH），每天给药1次，每次30 min，1周为1个疗程。根据观察患者步行能力、13常动作、肿胀情况及自觉疼痛等症状的临床改善情况，连续给药依据患者疗效1～5个疗程不等，治疗期间不用非甾体类抗炎药。结果表明，患者各项临床症状均获得显著改善，总有效率达98.5%。但也有个别临床报道认为中药离子导入疗效不显著。

3.3 针灸疗法针灸对KOA有多种治疗方法及手段。既有传统的针刺、温针灸等方法，又有结合现代医学成果发展起来的电针、水针及针刀疗法。尤其是近年发展起来的针刀疗法，除有针刺作用外，还可以对患者膝周软组织“筋伤”进行松解、剥离和切割，弥补了传统针灸的不足，提高了疗效和缩短了疗程，并且理论上也为针灸治疗膝关节骨关节炎提供了一种新的思路［24］。在临床工作中针灸疗法也经常与其他疗法配合应用。吕晖等［25］运用针灸辨证分型治疗32例KOA，总有效率为87.5%，功能分级（采用ACR标准）明显改善。刘中华［26］采用针刺配合中药薰洗治疗KOA并与口服双氯芬酸缓释胶囊及骨刺片做对比，其中观察组针刺一侧或双侧膝眼、鹤顶、血海、阴陵泉、阳陵泉、足三里及阿是穴，并予TDP照射，选择2个穴进行电针治疗，针刺结束后给予中药（处方：川乌、草乌、细辛、木瓜、威灵仙、透骨草、艾叶、乳香、没药、鸡血藤、伸筋草），水煎薰洗热敷，治疗4个疗程后，治疗组优良率为74.5%，对照组优良率为59.4%，并认为针药配合相得益彰，明显提高疗效。

3.4 推拿手法治疗推拿手法治疗KOA在临床上也广为应用，并经常与其他疗法配合以提高疗效。王启存［27］采用手法治疗本病98例，总有效率为95.9% ，并认为推拿手法治疗可解除痉挛、调解肌张力、减轻肌肉对髌骨的过度牵拉，减轻髌骨作用于股骨的压力，上下推拉髌骨以调整髌骨的位置，磨造关节面，以减轻髌骨与股骨间的摩擦阻力。“以痛为腧”，手法治疗可顺筋理筋，以达散瘀止痛之效。刘月莲等［28］采用中药内服外敷配合手法治疗KOA 126例，总有效率为98.41%，并认为该疗法简便，无副作用，疗效满意，在临床上值得推广。

3.5 其他疗法在临床中，拔罐、刮痧、关节腔内注射中药注射液等也应用较广，多与其他疗法相配合。

4 小结

综上所述，目前对KOA的病因及发病机制缺乏足够的了解，虽然对KOA的治疗方法很多，但还没有单一的特效治疗方法。根据2007年版本中华医学会骨科分会拟定的《骨关节炎诊治指南》，OA的治疗目的是减轻或消除疼痛，矫正畸形，改善或恢复关节功能，改善生活质量。OA的总体治疗原则是非药物与药物治疗相结合，必要时手术治疗，治疗应个体化，结合患者自身情况，如年龄、性别、体重、自身危险因素、病变部位及程度等选择合适的治疗方案。治疗方法主要分为非手术疗法及手术疗法，其中非手术疗法又分为非药物治疗与药物治疗。由以上综述可见，中医中药在临床上对膝关节骨关节炎的防治多年来积累了相当多的经验与方法，但由于缺乏统一证型标准和疗效判定标准，因此，临床疗效差异很大，无法进行标准化的评判。现在临床报道的各种非手术疗法也多采取中医药方法的综合治疗，或是中医药疗法与西医疗法相配合的综合治疗方法，大多数取得了较为满意的疗效，但是在循证医学的作用越来越得到大家的认同和广泛应用的时候，笔者发现中医药方法治疗KOA的文献中，很多方法雷同，干扰因素多，观察时间较短，试验方法中缺少严格的随机、对照、盲法等RCT（临床试验研究）所要求的基本原则，导致大量的文献及数据达不到循证医学所要求的高级别证据，而且大量的文献并没有经过Meta－分析。所以在KOA的中医药研究中，应该提高研究的科学性，严格遵守科学研究原则，其必然能够在预防及非手术治疗KOA中发挥独特的作用。

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