选择性动脉栓塞治疗难治性产后出血的临床分析

王庆红，曾晓凌，吉 林

（1.库尔勒市巴州人民医院 产科，新疆 库尔勒841000；2.巴州人民医院 介入中心，新疆 库尔勒841000）

产后出血（postpartum hemorrhage，PPH）是指胎儿娩出后24h内失血量超过500mL，近年来认为产时产后红细胞压积减少10%，或者需要输血治疗均称为产后出血，为产科常见的严重并发症，发病率2%～3%，在美国是产妇死亡的第二大原因［1］，目前仍居我国导致产妇死亡原因的首位。以往多采用宫腔填塞纱布、髂内动脉结扎术或次全子宫切除术，近年来随着介入治疗在妇产科领域的广泛应用，本研究采用SeLdinger技术对10例产后出血患者行双侧子宫动脉栓塞治疗，具有止血快、疗效好、能够保留子宫及生育能力，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

全部病例为2008－2011年我院及外院转入的产后出血患者10例，经产妇3例，初产妇7例，年龄22～38岁，单胎妊娠8例，双胎妊娠2例，剖宫产8例，阴道分娩2例，出血量2 000～3 500mL，平均2 000mL。出血原因：子宫收缩乏力3例，前置胎盘3例，胎盘早剥2例，羊水栓塞1例，宫内死胎1例，患者经宫缩剂等保守治疗无效，根据病情及其本人和家属的意愿，选择子宫动脉栓塞术治疗，术前患者无严重的凝血机制异常；无其他脏器出血的DIC表现；无心、肝肾和重要器官严重功能障碍；造影剂过敏试验阴性；生命体征尚平稳。

1.2 方法

开通静脉通道，心电监测、快速补液，留置尿管、输血、纠正休克。在数字减影血管造影（DSA）下，采用局麻，使用SeLdinger法行右侧股动脉穿刺置管，成功后交换动脉鞘组，引入5.0F导管至双侧子宫动脉，明确出血部位（大量造影剂外溢区即为出血处），经导管缓慢注入710μm×710μm明胶海绵颗粒栓赛子宫动脉末梢毛细血管加明胶海绵条（1.0mm×1.0mm）栓赛子宫末梢小动脉，严重时使用4mm×4mm弹簧钢圈栓塞子宫动脉主干，见子宫动脉血流由明显变慢至完全停滞时停止栓塞。复查造影见栓塞满意，无造影剂外溢。双侧动脉栓塞后再观察1h，确认无出血后，拔管。加压包扎，术后右下肢制动8h，复查血常规、凝血功能、肝肾功及电解质，常规抗生素3～5d，观察生命体征、子宫复旧及有无并发症。

2 结果

2.1 疗效评价

所有患者均在30～50min内完成栓塞术，栓塞治疗后阴道活动性出血明显减少，血压上升，心率减慢，病情趋于稳定，止血有效率100%，24h后阴道出血停止，出院后每周随访，无1例发生晚期产后出血。

2.2 副作用及并发症

所有患者术后无1例出现穿刺部位血肿或出血及感染；有2例术后6～8h感下腹部疼痛较重；2例出现低热；恶心、呕吐；给予对症治疗后好转，术后42d妇检及B超检查子宫恢复良好，回声均匀，产后泌乳佳，随访至产后半年，所有患者月经均按期复潮。

3 讨论

难治性产后出血是指胎儿娩出后1h内经按摩子宫、宫缩剂、钙剂、剖宫产术中热盐水湿敷子宫等保守治疗无效后，出血量超过1 500mL，导致凝血功能障碍或多器官功能衰竭［2］。此时出血量超过血容量的25%，是机体生理性代偿机制走向衰竭的起始点，需实施紧急救治，通过大量输血、输液纠正低血容量等危急情况。如不及时采取有效措施将会危及产妇生命，即使获救仍有可能导致严重的继发性垂体前叶功能减退等后遗症。急诊介入治疗作为其他治疗方法失败后的首选快速、有效的措施，对于降低患者再次经腹手术的创伤及风险，保留生育功能有独到的益处。

介入治疗是与内科药物、外科手术治疗并驾齐驱的第三大治疗体系。目前对难治性产后出血的治疗有2种方式：一种是双侧髂内动脉栓塞（HAE），操作容易，时间短，被广泛采用；另一种是双侧子宫动脉术（VAE），并发症少，但技术要求高，以往较少采用。国内1988年邓建林［3］首次将DSA应用于产后出血获得成功，现已广泛开展，治愈率为92.8%。DSA机具有图像清晰、可得到连续、完整的血管全程动态图像，随着操作技术熟练程度的不断提高，手术时间不断缩短，选择性子宫动脉主干或上（下）行支栓塞术越来越受到重视［3］。由于子宫供血明显呈单侧性，且平时宫体中部丰富的交通支大部分关闭，在对侧子宫动脉无法供血的情况下，交通支即开放，故多主张行双侧子宫动脉栓塞术［4］。选择性子宫动脉栓塞术对盆腔脏器血供影响较小，更准确，副作用少；同时栓塞剂明胶海绵条柔软、摩擦系数小、容易注射，在血管内引起血小板凝集和／或纤维蛋白沉积，形成血栓，达到闭塞出血动脉的目的，血管栓塞后不影响侧枝循环，2～3周即可吸收，血管可再通，恢复了对子宫、卵巢血供，避免了永久性栓塞剂导致血管闭塞所造成的对将来子宫供血影响而产生的并发症，不会因栓塞而增加子宫缺血坏死的危险［5］。最近美国的妇产科专家对1977－2002年的28例产后出血经盆腔栓塞术治疗的患者进行随访，平均随访时间为（11.7±6.9）年，调查结果显示，有6例患者在栓塞后的几年里分别顺利妊娠和分娩［6］，SentiL hes等［7］对68例子宫动脉栓塞术后资料完整的患者进行随访研究，发现所有患者的远期生育能力及受孕情况未受影响，但存在后期发生PPH的风险。Berkane等［8］观察了PPH接受子宫动脉栓塞术的患者，以后再次分娩时PPH的发生率较高，并认为可能是子宫动脉栓塞术后观察到的最严重及常见的远期并发症。

本组资料的难治性产后出血患者均采用宫缩剂、按摩子宫、热盐水湿敷、宫腔填塞等保守治疗失败后在输血、输液等抗休克支持下行双侧子宫动脉栓塞术，所有患者手术均成功，手术时间30～50min，止血快速、有效，术后并发症少，保留了育龄期女性的生育功能。因此子宫动脉栓塞术具有微创、疗效肯定、手术时间短、副反应少等优点，是一种安全的应急治疗手段，应作为难治性产后出血的首选方法。

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