燥热型咳嗽的中医药辨治研究探讨＊

2012-12-09魏丹霞熊丽娟

云南中医中药杂志 2012年11期

魏丹霞，毕云，熊丽娟

（1.昆明市中医医院，云南昆明650011；2.昆明医学院，云南昆明650500；3.云南中医学院，云南昆明650500）

咳嗽是常见呼吸道症状，现代医学认为这是机体的一种保护性反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，阻止外来物进入气道。过于频繁的咳嗽则给机体带来不适，对患者的工作生活和社会活动造成严重的影响。国内外已对咳嗽进行了比较深入的研究，并提出了切实可行的诊疗指南［1］。近年来中医药诊治咳嗽也取得了较大进展，从病因病机分析，将其分外感咳嗽及内伤咳嗽两大类，其中，燥邪与外感咳嗽有着密切的关系，燥热型咳嗽以外感咳嗽证候分类中的燥邪伤肺证（温燥型）为主。《中医内科常见病诊疗指南中医病证部分》中明确定义咳嗽是因邪犯肺系，肺失宣肃，肺气上逆所致的以咳嗽为主要症状的一种肺系病证。其中，燥邪伤肺证咳嗽的证候为：干咳少痰或无痰，咽干鼻燥，咳甚胸痛，或痰黏不易咯出，初起可有恶寒，身热头痛，舌尖红，苔薄黄，脉小而数［2］。本文对燥热型咳嗽（燥邪伤肺证）进行了中医药的辨治研究探讨，旨在更好地指导燥热型咳嗽的临床治疗。

1 燥热型咳嗽（燥邪伤肺证）病因病机探讨

1.1 燥邪与咳嗽《素问·阴阳应象大论》曰：“西方生燥，燥生金，金生辛，辛生肺，肺生皮毛……。其在天为燥，在地为金，在体为皮毛，在脏为肺，……，在变动为咳。”，“天气通于肺”；《素问·气交变大论》“岁火太过，炎暑流行，肺金受邪”，“岁金太过，燥气流行，……，甚则咳喘逆气，……，咳逆甚而血溢”；《医贯》［3］述：“岁金太过，燥气流行，民病反侧咳逆，甚而血溢”。清代温病学家叶天士曰：“燥自上伤，均是肺先受病。”，又云：“温邪上受，首先犯肺”……。喻嘉言说：“试草木箐英可掬，一乘金气，忽焉改容，焦其上首，而燥气先伤上焦华盖，岂不明耶”。以上经文概括地论述了燥邪与肺的关系，在五行中，肺与燥气同属金，燥邪与肺关系极为密切。由于肺与外界大气相通，燥邪伤人，首先损伤肺之阴津，影响肺的宣发肃降功能，则出现咳嗽。

1.2 燥邪与热邪叶天士《外感温热篇》“温邪上受，首先犯肺”；清·陈平伯《温热病指南集》曰：“风温为燥热之邪，燥令从金化，燥热归阳明，故肺胃为温邪必犯之地。……，风温为燥热之病，燥则伤阴，热则伤津，泄热和阴，又为风温病一定之治法也。”；吴鞠通亦曰：“温热阳邪也，阳盛伤人之阴也”，“盖热病未有不耗阴者”。清末名医黄元御［4］述：“其燥热为嗽者，金燥而火炎也。”。《古今图书集成·医部全录》记载了明代李梃的论述：“肺经血燥，掌心热，十咳者，肺无津也。”

以上经文阐述了温即温热邪气，善于熏蒸发散，耗伤阴液，而生燥邪。燥热邪气是不分离的，其聚于上焦，则唇、舌、咽、鼻干燥；肺乃娇脏，肺受热灼，燥热阴伤，则气道失于濡养，肺气清肃失常，上逆而为咳；燥热之邪搏结于肺之门户—咽喉，表现为咽痒呛咳证候。肺经燥热下移大肠，而见大便秘结，手心热。

1.3 燥热与痰《素问·阴阳应象大论》有“燥胜则干”之说。“咳谓无痰而有声，肺受火侮也。”《景岳全书》述：“盖干咳嗽者，以肺中津液不足，枯涸而然”［5］。《张氏医通》论述：“有人咳嗽十数声，而痰不出者，肺燥盛而痰涩也。”《丁甘仁医案》［6］述：“咳呛两月，音声不扬，咽喉燥痒，内热头眩。脉濡滑而数，舌质红，苔薄黄。初起风燥袭肺，继则燥热伤阴，肺金不能输化，津液被火炼而为稠痰也。”；《素问·六元正纪大论》“燥令行，余火内格，肿于上，咳喘，甚则血溢”。

以上经文明确指出燥热型咳嗽的少痰、痰粘的机制，一方面是肺津受伤，肺失润养，清肃失常，停津为痰，另一方面是阴津不足易生内热、灼津成痰，故表现为“干咳”、“呛咳不爽”、“咳嗽十数声而痰不出”、“涩痰”、“稠痰”、“甚则痰内带血、胸胁牵痛”等。

1.4 燥邪与环境及体质周光［7］提出“西北燥证”，“燥发无时，非独秋有”，“燥旺于西北，盛于四时”之说；毕云［8］认为“昆明地处亚热带与北温带交接处，常年气候温暖如春，非仅秋季，四季皆可感受燥邪、热邪，即使感受风寒之邪，亦常化热化燥。尤其青壮年，素多阳盛，又喜食辛辣香燥及肥甘厚味，更易生热、生燥，纵然无外感燥热之忧，亦有内生燥热之虑。”；施兴黔等［9］认为“昆明地区感染后咳嗽患者的证型以风燥伤肺为主要证型”。陆家龙［10］认为“昆明人四季感冒后咳嗽都有着基本相似的特点……总的病因病机为素体阴虚燥热，外邪入侵，加之广谱抗生素及随处可得的清热中成药的广泛应用，使得邪气未除，又气阴两伤，而导致正虚邪实胶着难解，咳嗽持久不愈”。上述观点皆说明了燥邪与环境因素及个人体质有关。

2 燥热型咳嗽（燥邪伤肺证）的辨证治疗探讨

2.1 古代医家常用治法

2.1.1 甘寒润肺《张氏医通》述：“咳而无痰者，以甘寒润肺。”“痰饮胶结于胸中，虽以治痰为急，然治痰之药，大率耗气动虚，恐痰未出，而风先入也，唯是确以甘寒之药，杜风消热，润肺补虚豁痰，乃为合法。”《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》“火逆上气，咽喉不利，止逆下气，麦门冬汤主之。”《叶天士医学全书》云：“金匮治法，贵得其精意，大意生胃津，润肺燥、补真气，以通肺之小管，清火热，以复肺之清肃。”［11］丁甘仁氏述：“肺若悬钟，撞之则鸣，水亏不能涵木，木叩金鸣，呛咳己三月……拟壮水柔肝，清养肺气，天麦冬，南北沙参……”；《赵锡武医疗经验》“若热盛，水必少，发汗泄热时，水也同时随之排出，甚者造成亡津液……甘寒养阴之品以增津液。”以上论述为肺燥咳嗽指出了“甘寒润肺”的治疗原则，其中麦门冬汤是治疗肺燥咳嗽的典范。

2.1.2 养阴润肺《医贯·痰论》［3］述：庞安常有言“有阴水不足者，阴火上升，肺受火侮，不得清肃下行，徭是津液凝浊，生痰不生血也，此当以润剂，如麦冬……之属，滋其阴，使上逆之火得返其宅，则息焉。”“燥者濡之”，濡即养，即润。治疗肺阴津亏损之燥痰，恢复肺之阴津，痰可自消。《张氏医通》指出：“凡治咳迁阴虚火盛、干咳少痰及痰不出者，妄用二陈，转劫其阴而生大患，医之罪也。”《医门法律》指出：“大抵阴虚痰燥，切忌二陈，六君辈香燥益气药。”这些论述也给临床治疗肺阴津亏少的燥咳，提供了宝贵的经验。

2.2 近现代医者治疗经验认识

2.2.1 疏风清肺高津娟［12］认为温燥外袭，燥邪犯上则肺先受之，耗津浊液而见咳嗽、干咳无痰、脉浮数。治以疏风清肺，润燥止咳，化痰为主。方用桑杏汤加减，药用：桑叶、杏仁、川贝母、栀子、沙参、玄参、金银花、梨皮、桔梗、板蓝根、甘草疗效甚好。其中，川贝母合麦冬能加强润肺止咳的作用；栀子、玄参、桔梗、甘草能增强清热解毒及利咽的作用；桑叶具有祛风清热，凉血明目等功效，桔梗引药上行。方证合拍故获佳效。

2.2.2 甘寒润肺韩景荣［13］以清·吴谦《医宗金鉴》“火燥郁于肺，非甘寒多液之品，不足以滋肺燥，而肺气反为壮火所食，益助其燥矣。”为依据组方（北沙参、天冬、炙杷叶、连翘、玄参、赤小豆、桔梗，炙百部、炒杏仁、紫苏叶、炒僵蚕、罂粟壳、甘草）制成润肺止嗽合剂。润燥清热，滋阴生津治疗350例燥热咳嗽患者有较好疗效。方中以北沙参、玄参、天冬甘寒之药养阴润肺、泻火滋阴以固其本为君。连翘、赤小豆、杏仁、杷叶、百部清热解毒，降气化痰以治其标为臣药。针对兼症以紫苏叶、僵蚕解表理气，化痰最佳为佐。桔梗、罂粟壳、甘草祛痰敛肺止咳、调和诸药共为使药。

2.2.3 养阴润燥龙明照［14］应用百合固金汤（生地、麦冬、百合、白芍、当归、川贝母、玄参、桔梗、生甘草治疗燥热伤肺型咳嗽50例取得较好疗效，具有良好的润肺滋肝肾、化痰、止咳功效。认为方中生地、熟地助肾滋水退热为君。百合、麦冬保肺润燥，当归、白芍养血兼以平肝。甘草、桔梗、贝母散肺郁而除痰，玄参助二地清热。陆家龙［10］将感冒后咳嗽的气阴两虚、燥邪不尽阶段以益气生津、养阴润肺为基本治法，方用沙参麦冬汤加减。认为此阶段清肃之脏需要润养，不可再大量使用清热药。并可加百合坚持服用，预防复发。

2.2.4 辛润理肺周平安［15］引叶天士“上燥治气”之言，认为“燥病须防夹湿”，润燥而不滋腻，化湿而不温燥。提出“外感燥咳基本治则为辛润理肺”之理。以辛润为主，佐以苦辛化湿，使肺脏得润，清气得施，气机畅达，津液得以敷布，燥润湿化而咳自止。自述其基本方（炙麻黄、杏仁、甘草、紫菀、款冬花、旋覆花、车前子、桔梗）中炙麻黄轻清上浮，专疏肺郁，宣泄气机，为治肺第一要药，虽曰解表，实为开肺，虽曰散寒，实为泄热；杏仁入肺治气，其苦以泄热，甘以缓气，润以止燥，与麻黄相配，一宣一降则肺之制节有权；甘草清热润燥，和中缓急，化浊补中；紫菀、冬花辛温而润，散而能降，补而能敛，故无分寒热虚实，皆可用之；旋覆花肃肺降胃，豁痰逐饮，又有轻灵之性，流动不滞，自能流通气化而宣窒塞；车前子甘润下降，清肺祛痰止咳；桔梗开提肺气，辛散苦泄，升中有降，可以利肺气，通咽膈，宽中理气，开郁行痰。温燥则加黄芩、山栀以泄火。

3 总结

燥热型咳嗽（燥邪伤肺证）是咳嗽的一个特殊类型，由于燥邪外袭或热邪伤阴致燥，肺津受损，宣发肃降失常，则出现咳嗽。表现为咳嗽无痰或少痰，或阵咳或呛咳，咯痰不利，咽干、咽痒为主症的病症。中医药辨证治疗以“甘寒润肺”之清热润肺、“燥者濡之”之养阴润肺为多，亦有部分学者提出“疏风”及“辛温”在其中的意义。而笔者［8］根据“燥者濡之”，“热者清之”，“因地制宜”及“治上焦如羽，非轻不举”的原则，自拟以“清”、“润”为主的“清肺润燥汤”（桑叶、杏仁、蝉蜕、桔梗、前胡、玄参、木蝴蝶、僵蚕、麦冬、甘草）及该方制成的“必止咳胶囊”针对昆明的气候特点及人们的体质情况治疗燥热型咳嗽也取到了较好的疗效［16］。认为以轻宣疏导，清热润燥之剂可使燥热之邪疏而化之，又避免了苦寒重剂克伐脾胃、碍邪外出之弊。方中桑叶、杏仁、蝉蜕疏风清热，宣肺润燥止咳；桔梗、前胡祛痰利咽，宣肺降气止咳；佐以玄参清热养阴，润燥利咽，木蝴蝶清肺利咽止咳，甘草配合止咳，调和诸药。因此，笔者认为，就燥热型咳嗽的中医药辨治仍应综合个人的体质，当地的气候特点，提出针对性的治疗方案更有现实的积极意义，才能更好发挥中医药的特色。

4 讨论

燥热型咳嗽在部分地区高发，影响因素较多，与地堿、气候、体质、生活习惯、饮食习惯均有关系。由于咳嗽症状重、持续时间长、严重影响患者的生活和工作，故就医时大部分患者会盲目追求使用抗生素来解决，但此类患者抗生素的使用基本上是无效的，这就带来了无谓的经济浪费，甚至带来人体的伤害。中医自古就有对该型咳嗽的认识，近代医家也有一些研究、治疗报道，但还是缺乏对该型咳嗽的一个系统的研究报道，并且市售的成药针对性也不是很强。就昆明地区来说，针对本地区的特点，运用中医理论，发挥中医药特色，研制出一种对燥热型咳嗽有效的中药药品，是非常有必要的。

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