浅谈挂线疗法治疗高位肛瘘

吴乃桐

(云南省农垦总局第二职工医院， 云南 芒市 678400)

高位肛瘘是肛肠科难治病，临床治疗方法较多，如：经典的切开开放术，保存肛门括约肌术等疗法，这些疗法均不能很好地解决术后复发率高，并发症、后遗症多等难题。而挂线疗法是祖国医学治疗肛瘘的传统疗法，远在明代我国就已采用挂线疗法治疗肛瘘。临床应用挂线疗法治疗高位肛瘘具有明显的优势，其能较好的解决高位肛瘘治疗中一次切断肛直环造成肛门失禁问题，显著减少了肛管及其周围组织的缺损、肛门严重畸形等并发症、后遗症的发生。术后瘢痕小、恢复快、治愈率高。下面就挂线疗法治疗高位肛瘘的应用做一些粗浅的介绍。

1 挂线疗法的作用机制

挂线疗法的作用机制早在明代《古今医统》中即有记载：“药线日下，肠肌随长，僻处即补，水逐线流，未穿疮孔，鹅管内消。”阐述了挂线疗法的功效和机制，为后世医家使用这一疗法奠定了理论基础和丰富了临床经验。通过临床观察和总结前人经验笔者认为挂线疗法治疗高位肛瘘的主要作用机理有如下几点：(1)异物刺激作用：线或橡皮筋作为一种异物，可刺激局部产生炎性反应，通过炎性反应引起的纤维化而使括约肌断端与周围组织粘连固定。(2)慢性切割作用：挂线疗法以线代刀，将需要切开的组织用橡皮筋或线缚紧，通过紧线和弹力收缩，可使局部产生压迫性缺血性坏死而慢慢分离，在逐渐分离过程中括约肌分离和组织纤维化修复可同时进行，使分离后的肌端有附着支点，可缩小分离后距离减少功能障碍。(3)引流作用：挂线作为固定在病灶深部的异物可使瘘管感染的内容物、分泌物顺线而下，具有良好的引流作用，可减轻感染避免复发。(4)标记作用：挂线具有良好的标志作用。标明内外口关系，明示病灶的部位，瘘管走向，为分期处理瘘管，二次切开已纤维化的括约肌提供依据。(5)保护肛门括约功能，避免肛门失禁，防止肛门缺损。

2 挂线疗法及线的选择

清代《医门补要·医法补要》中专列肛瘘挂线疗法：“用细铜针穿药线，右手持针插入瘘管内，左手持粗骨料，插入肛内，钩出针头与药线，打一抽箍结，逐渐抽紧。加纽扣系药线梢坠之，七日管豁开，掺生肌药，一月收口。如虚人不可挂线，易成痨不治。”记述了肛瘘挂线疗法的具体操作方法，治疗时间和禁忌症，充分反应了这一疗法的科学性，并表明这一疗法简便、易操作。高位肛瘘挂线，首先从肛瘘外口切至相对应的肛窦处，即肛瘘的原发内口，然后从此创口向上探查瘘管的走向及有无继发内口。如直肠环上有内口，则应从此内口至肛窦后处挂线；如瘘管顶点处无内口且与肠腔间隔在2 mm以上，可选择在瘘管上三分之一处挂线，不必挂至瘘管最高点。这样既起到切割、引流作用，又很好地保护了肛门功能，减少了肛管直肠缺损。线的选择，古时多用药线，今天多用橡皮筋、丝线、药线。可挂单线、双线，挂单线主要用于内口在肛直环区的高位肛瘘；挂双线主要用于内口在肛直环以上的高位肛瘘或瘘管管壁坚韧者。挂线有内挂线和外挂线之分。从肛外挂入直肠内的挂线称为内挂线，多选用橡皮筋，药线；外挂线即为肛门外侧切口间的挂线，可选用丝线，橡皮筋，药线。

3 挂线与肛缘皮肤组织及肛直环的关系

挂线时肛缘皮肤保留多少，直接影响患者术后的肛门功能及生活质量，所以尽量让患者肛瘘创面愈合后，肛缘皮肤及肛管皮肤黏膜损伤小，或愈合后行成线状疤痕。这就要求医者术前充分设计评估，术中认真细致操作。

挂线疗法治疗高位肛瘘首先要评估对肛直环的损伤程度，及肛门功能的保护。尽可能地保护括约肌，保留肛管上皮和周围皮肤组织。其目的是保护肛门功能，保护肛门不变形减少术后缺损。对于肛直环区所挂入的组织，挂线时留多留少，要根据瘘管大小、深浅来决定。挂线范围内的组织如保留过多，不但影响创口引流，增加紧线时痛苦，而且因挂线脱落缓慢，有时线会被新肌包绕，甚至橡皮筋也被嵌入其中，紧线次数增多，甚至需二次重挂。挂入组织留得过少，可使橡皮筋将括约肌快速勒断，造成创面和括约肌断端距离增大，创面疤痕大，且会影响肛门控便功能。因此挂线时肛直环组织留多留少与术后疤痕的大小，肛门功能的保护有着密切的关系。主张根据挂线位置的高低来定。位置高者宜多留，位置低者宜少留，在保证血供及保护好肛门功能的前提下多切少留，同时与紧线时间与紧线量相配合。

4 紧线的原则与时机的选择

紧线的时机取决于肛直环有否机化变硬。可通过肛门指诊确定。机化的肛直环已粘连固定，1期紧线切割后不易回缩失禁。1期紧线橡皮筋一般在6～12 d内断开自行脱落，中途必要时再次紧线，以加速脱落，超过12 d仍不脱落者，可切开去线。对未机化者，可延缓紧线，10～15 d待局部组织机化粘连后再次紧线。另外还需结合病灶的大小、深浅、患者的耐受力、挂线部位的高低来决定紧线量的多少。一般可采取多次紧线的原则。如两个主管道在肛直环以上，可分开紧线，紧线脱落时，再紧另一创口的线。如所挂之线位于肛瘘的顶点，一般术后1周左右开始紧线，隔3～5 d再紧线1次，至线脱落为止：如所挂之线位于肛瘘顶点以下，则需待创面愈合至挂线顶点处再次开始紧线并保持紧线与创口生长同步进行。总之紧线的原则是宜慢不宜快，快则紧线快速割断组织，肛直环未机化变硬与一次切断有相似之处，肛直环未粘连固定，有引起肛门失禁的风险，有时还会引起两断端粘膜搭桥，形成瘘道或假愈合。

总之，挂线疗法治疗肛瘘历史非常悠久，通过不断创新形成了许多独特的方法。随着肛门解剖、病理、生理的不断发展与科学技术的不断进步，传统挂线疗法治疗高位肛瘘的理念、方法在不断推陈出新。如：南京钱海华等的高位虚挂引流术治疗高位肛瘘，该方法所挂橡皮筋不勒断肛直环仅起到异物刺激和引流作用。相信随着挂线疗法技术的不断创新，该疗法一定会提高肛瘘的临床疗效。