《医学正旨择要》呕吐证治规律的分析研究

周荣福

(云南省宜良县福泰医院， 云南 昆明 652100)

《医学正旨择要》是清代光绪年间云南医学堂所用教材，内容涉及从中医基础到临床中医学各科，其中呕吐篇[1]见于该书第13卷，计有1万4千余字，是全书论述较多的病种之一，表明呕吐在当时是一种常见病、多发病。呕吐篇详论呕吐的病因、证、脉、治等内容，重点突出而内容丰富，研究该篇论述，对诊治呕吐病具有重要的指导意义。笔者通过分析该篇内容对《医学正旨择要》一书呕吐病的证治规律进行了探讨，现报道如下。

1 统计数据

1.1 病因、病位、病性统计分析 笔者将《医学正旨择要》呕吐篇(以下简称该篇)所论的呕吐证治等内容逐句分解为328条，又依据其各自所论呕吐的病因、病机、病位、诊断、治疗等的不同，将之以八纲、脏腑、六经等为据，分条进行归类以探求其证治规律。经计数统计，论及呕吐病因，痰饮水湿最多为29条，火热次之22条，寒邪8条，另有食积(7条)、风(3条)、暑(2条)、蛔虫(2条)、酒(1条)、温毒(1条)，这表明导致呕吐的原因可有多种，但最重要的病邪当属痰饮水湿。论及呕吐病位的有156条(脏腑病位107条，六经病位41条，八纲病位8条)，其中言及病位在胃者49条(另有论及病位在阳明经者7条)，在脾者18条(另有论及太阴经者2条)，在中焦者5条，此外论及病位还涉及到心、肺、肝、肾、胆、小肠、上焦、下焦及六经等，除脾胃外，论述病位较多的脏腑是肝(7条)、胆(5条)，由此可知，呕吐一病，从脏腑病位上看，尽管可能与五脏均有关，但最关键的病位是胃腑，与之关系密切的病位还有脾肝等内脏。此外，从六经病位上看，41条六经病位内容中，论及最多的是太阳(11条)，其次是少阴(9条)，与脏腑病位最多的脾胃所对应的太阴阳明并非是论及最多六经病位，这表明在外感病传变过程中，太阳病、少阴病阶段是较易见到呕吐一症的阶段。在八纲病位中，论及在表的有4条，半表半里的3条，在里的2条，表明呕吐一病，可有外感内伤所致，结合脏腑病位，终由胃气失和所致。328条中论及病性者有84条，其中论及病性寒热，明确言明病性属寒者31条(其中虚寒6条)，病性属热者26条，病性虚实，明确言明属虚者19条(其中虚寒6条)，属实者7条，另有阴(3条)阳(2条)及寒热错杂病性(2条)，这反映了该篇用了大量篇幅讨论呕吐的寒热病性。

1.2 治疗用方统计分析 该篇共论及治疗呕吐病症的方剂121首，其中83首仅出现1次，出现2次及以上的有38首，这38首方剂共出现频次171次，平均出现频次4.5次，其中出现频次高于平均频次(4次以上)的方剂有二陈汤(19次)、小柴胡汤(15次)、理中汤(13次)、小半夏汤(11次)、五苓散(7次)、六君子汤(7次)、吴茱萸汤(6次)。由此可以推测，依据该篇所载，以上为临床治疗呕吐病症最常用的方剂。

2 主要证型

依据以上计数统计为基础，分析《医学正旨择要》呕吐篇的内容，将该篇论呕吐病证治的主要证型归纳于下。

2.1 痰饮停胃 水湿痰饮停于胃脘或胃肠之间，则胃之和降受阻，胃气失和，不仅不降，而反上逆，则发呕吐，因有痰饮水湿停聚，“脾经湿痰郁滞上中二焦，时时恶心，吐出清水，或如豆汁者”(明·李梴《医学入门》)，其呕吐最典型的特点为水入即吐的水逆证，其治疗也应以渗利水湿为主，如该篇引明·戴思恭《证治要诀及类方·论呕吐》所言“渴欲饮水，水入即吐，吐已复渴，名曰水逆……，宜五苓散。”，亦可治以“胃苓汤加半夏、槟榔”(明·李梴《医学入门》)。若痰饮日久，蕴而化热，痰热相兼，则不仅应化痰蠲饮，还应清热，则可选用竹叶石膏汤，如该篇引明·戴思恭《证治要诀及类方·论呕吐》所言“此饮热在胃脘也，宜竹叶石膏汤”，亦可治以二陈汤加味，如该篇引明·李梴《医学入门》言“呕吐，痰火为多，二陈汤加姜炒芩连……主之”。

2.2 胃实热证 若伤寒瘥后，有余热在胃中，或由于过食辛辣肥甘厚味，而致“肠胃阳气怫郁而为热”(金·刘完素《刘河间医学六书》)，则可见“色赤，气粗，脉洪大而数，……烦渴，呕吐……其吐必酸”等症，治疗可用桔梗汤，如该篇引宋·朱肱《伤寒类证活人书》言“脾胃有热，故使干呕。官局中桔梗汤最佳”，亦可治以大柴胡汤，如该篇引金·成无己《伤寒明理论》言“大柴胡汤主之者，是邪热而呕者也”，或可治以二陈汤，如该篇引元·朱震亨《丹溪心法》言“胃中有热，恶心者，以二陈加生姜汁、炒黄连、黄芩各一钱，最妙”。

2.3 胃实寒证 贪凉饮冷，寒邪客于胃中，失于和降，气逆于上，则致呕吐。正如该篇引宋·严用和《济生方》所言“其或饮食失节，温凉不调。或喜餐腥脍乳酪，或贪食生冷肥腻，露卧湿处，当风取凉，动扰于胃，胃既病矣，则脾气停滞，清浊不分，中焦为之痞塞，遂成呕吐之患焉”。症见吐利腹秽，或干呕，吐涎沫，头痛，脉弦迟，逆冷不食，小便利。治以吴茱萸汤，如该篇引金·成无己《伤寒明理论》言“吴茱萸汤主之，是寒邪为呕者也”。

2.4 脾胃阳气虚 素禀不足，久病耗伤，或因误汗误下，脾胃阳气虚弱，虚不纳谷，亦可致呕吐，正如该篇引元·朱震亨《丹溪心法》言“久病呕者，胃虚不纳谷也”。脾胃气虚可见闻食气则呕，呕吐清水，呕吐而胸膈不利，若脾胃阳虚，虚寒内生则又可见腹满而吐，自利，肠鸣气走，足冷手寒。应补益脾胃阳气，使中焦脾胃阳气充足，则自然清升浊降，无复呕吐，补气可用四君子汤，如该篇引明·李梴《医学入门》言“久病胃气虚弱，全不纳食，闻食气则呕者，……四君子汤去茯苓，加香附、参、芪”，六君子汤，如该篇引明·薛己《薛氏医案》言“脾胃气虚，……用六君子汤，壮脾土，生元气”。若脾胃阳虚，寒从中生，则宜温补脾胃阳气，可选用干姜黄芩黄连人参汤，如该篇引宋·朱肱《伤寒类证活人书》言“胃中虚冷而吐，干姜黄芩黄连人参汤主之”，亦可用理中汤，如该篇引明·李梴《医学入门》言“胃寒……理中汤”。

2.5 食滞胃脘 饮食不节，摄食过多，积滞于胃脘，阻碍胃之和降，而致呕吐，则可见“胸膈痞塞，吐逆咽酸，噫败卵臭，畏食，头痛，发热恶寒，病似伤寒，但身不痛耳……闻食气则呕”(明·戴思恭《证治要诀及类方》)，治以消食导滞以降逆止呕，方用二陈汤或治中汤加减，如该篇引明·戴思恭《证治要诀及类方》言“食过多而伤，停留中脘，……二陈汤加砂仁一钱，未愈，更加丁香半钱，或治中汤加砂仁一钱，丁香十粒”，“治中汤加砂仁一钱，或红圆子、小七香圆和服”，该篇引明·李中梓《医宗必读》认为“食积者，消导乃安”，药可用“枳实、厚朴、苍术、神曲、麦芽、山楂、砂仁”。

2.7 肝气犯胃 肝失疏泄，横逆犯胃，胃失和降，发为呕吐，可见胃胀，呕逆，食不消，吐酸，左手关上脉阴阳俱实，治疗应疏肝理气以降逆止呕，方用黄连丸、左金丸，如该篇引明·李梴《医学入门》言“肝火冲胃者，单黄连丸”，该篇引明·李中梓《医宗必读》言“吐酸责之肝脏，挟热者，左金丸加白蔻、生姜、竹茹、栀子；挟寒者，左金丸加丁香、干姜、白术、沉香。”

呕吐之发，终是因于胃气失和，失于通降而反上逆所致，其病除与胃腑本身有关外，还与脾肝肾胆等脏腑有关，若在伤寒病传变过程中，影响及胃之和降，亦可见到呕吐，据该篇所论，与呕吐关系最密切的是太阳病及少阴病，在太阳病过程中，若有汗出呕吐则宜用桂枝汤调和营卫，如该篇引明·陶华《伤寒六书》言“太阳汗出，干呕，桂枝汤，主自汗也”，出现于太阳病中的呕吐，可能与水饮等其他因素有关，如该篇引明·陶华《伤寒六书》言“太阳表不解，心下有水气，身热干呕者，微喘或自利，小青龙汤”，又或者与合病有关，如该篇引明·戴思恭《证治要诀及类方》言“太阳与阳明合病，身热，头痛，项强，烦热，鼻干，目疼而呕，宜葛根汤加半夏一钱。太阳与少阳合病，头疼，腰疼，往来寒热，胸胁疼痛而呕，宜黄芩汤加半夏一钱半，入生姜五片煎”。见于少阴病中的呕吐，则多与阳虚内寒有关，治疗亦多用温阳之方药，如该篇引明·陶华《伤寒六书》言“若少阴证而呕者，真武汤去附子加生姜。少阴下利，里寒外热，脉微欲绝，或干呕者，通脉四逆汤也”。

3 小结

综观全篇，全面论述了呕吐病症的病因、病机、诊断、治疗等丰富的内容，不仅从脏腑病位、六经病位讨论了呕吐病的多种证型，亦从多种疾病过程中出现呕吐一症的角度讨论了对症治疗的方药，全篇共论及方剂121首，其中又以二陈汤小柴胡汤等七首方剂应用最为广泛。此外，文中还多次提出呕吐一症的发生总的病机在于胃气失和，而生姜可以和胃止呕，称为呕家圣药，则不止从辨证论治的角度探讨了呕吐病的分证治疗，也从对症治疗的角度提出了有效的专药。这些内容对于中医内科相关疾病的临证治疗具有重要指导价值。

[1]楚更五，李平.重订医学正旨择要[M].北京：中医古籍出版社，2011，8：735～751.