以执业医师考试为导向的口腔医学临床实习教学改革

卢 礼 谭颖徽 裘松波 张 纲

综合性医院口腔科作为医学院临床教学地点，每年接受各院校实习生、进修生、本科毕业的规范化培训人员，他们都是以后医疗工作的新生力量，但进入临床工作前都面临着执业医师资格考试的要求。

1998年实施的执业医师资格考试提出了医师达到执业的最基本要求，同时也对医学教学提出了新的要求，医学生必须得到正规培养，在医学理论、临床操作技能、临床思维、医德医风等方面达到一定水平才能获得执业医师的资格［1］。口腔医疗因临床操作性强，其临床实习教学也具有一定的特殊性［2］。基于如何提高口腔医学生的临床操作技能并达到执业医师资格考试的要求，我科构建和实施了以执业医师资格考试为导向的口腔临床实习教学体系，提高学生的实践操作能力，取得了良好效果，本文对笔者所在科室进行的口腔临床实习教学改革做一介绍。

一、口腔临床实习改革的必要性

口腔医学是一门科学性、技术性、实践性学科，要求医师具有很强的独立工作能力。医师资格考试既考考生的实际动手能力，又考考生的基本理论，而且必须先通过操作考试，才能参加随后进行的理论考试。

目前，综合性医院口腔科对实习生的临床实习工作重视不够，执业医师考试通过率普遍较低，分析原因包括:①缺乏系统的带教规范性指南;②带教老师没有参与实习生的前期理论授课，学生的理论水平千差万别，无法对症下药;③部分学生实习意识不强，积极性不高，被动性学习;④实习生实践操作生涩及患者对医生的挑剔致使实习生实践机会有限;⑤分科实习没有树立综合思维能力，临床应对能力不足;⑥缺乏老师、学生间互动交流，老师没有带教压力，实习生往往沦为老师临床工作的助手。

二、口腔临床教学改革采取的相应对策

根据口腔医学临床实习特点、综合性医院口腔科的现有条件、口腔执业医师考试大纲和近3年真题分析，探索以下教学方法:

1.开展医德医风教育，调动学生积极性:进入综合医院口腔科的学生有本、专科实习生，也有毕业后的规范化培训人员，由于他们的学历水平、学习经历不一样，其教学方法不能一概而论。学生在入科前我们要求递交1份自我总结，内容包括:学历、专业学习经历、理论知识的薄弱点、临床操作能力、期望重点学习内容等，按照学生的特点安排学生的实习顺序及带教老师。

学生入科后进行医德医风和思想意识教育，要求医务工作者有良好的职业道德、责任心、团队协作精神，在临床工作中建立良好的医护关系和同行协作关系，建立和谐的工作氛围，才能有利于技术的提高。此外，口腔医疗在临床工作中独立性强，对疾病的诊治一般要求独立完成，操作机会多且多为创伤性，医师的操作能力直接关系医疗质量，而口腔临床实习是学生操作能力培养的主要途径，必须让学生充分认识实习的重要性，树立正确的实习态度。

2.参照口腔执业医师考试要求编写实习大纲:口腔专业学生临床实习是口腔医学教育的重要组成部分，口腔执业医师考试是检验口腔医学教育效果的方法和手段。在口腔技能考试中，考生普遍在临床综合部分和口腔专业操作部分存在问题，许多学生依然有“只见口腔，不见全身”的观点，没有整体观念，专业操作缺乏准确性和规范性［3］。根据这一现状，参考口腔执业医师考试大纲编写实习大纲，实习大纲中列出每实习阶段的实习目的、实习要求、实习内容，列出必须掌握的疾病的诊断、治疗方法，并规定最低诊治病种数和治疗操作数，如口腔内科实习中规定需诊治的病种及最低数量:龋10例，楔缺5例，急性牙髓炎5例，急性根尖周炎5例，隐裂4例，牙龈炎5例等;治疗操作内容及最低数量:间接盖髓5例，Ⅱ类洞复合树脂充填5例，根管治疗前牙5例、前磨牙及磨牙8例、龈上洁治术10例;每项操作内容列出接诊的日期、诊断、操作内容等。

3.循序渐进培养临床技能，质和量上完成实习大纲的要求:本、专科实习生入科后先进行为期一周的基本技能训练，加强基础知识和技能的巩固。利用多媒体教学课件和教学模型，熟悉各种医疗器械及性能，掌握正确的操作方法，熟悉口腔常见病的诊疗方法和流程。进入临床工作后，学生先进行四手配合训练，熟悉工作流程，对接诊病人、检查、诊断、治疗、书写病例有一个直观的认识，完成疾病诊治从书本到临床的过渡。然后安排学生从简单病例入手，达到实习大纲要求的基本数量，并能够较高质量完成简单病例的基础上，逐步增加病例的难度，做到循序渐进。同时，每天门诊工作结束后学生总结当天的工作情况，由于疾病的表征千变万化，教员对实际案例进行分析并介绍同一疾病可能出现的其他表征、如何辨别处理，将理论知识和临床实践相结合，便于学生巩固所学的医学知识，提高临床能力。

4.口腔外科实习阶段加入临床操作综合训练:临床医学强调整体性和综合性，许多口腔疾病是系统性疾病在口腔的表现，由于国内老龄化问题日趋严重，到口腔科就诊的患者中伴有系统疾病者也越来越多，如伴有高心病、肺心病及糖尿病等。口腔专科治疗的同时，有可能需要测血压、做人工呼吸、胸外心脏按摩等，因而口腔执业医师技能考试设立了临床综合部分，它是口腔专业医师必须掌握的最基本的操作。我们在口腔颌面外科阶段实习中，利用模型和实际病例完成学生对测血压、吸氧、人工呼吸、胸外心脏按摩等实践操作的培训，并进一步了解相关全身疾病者的应急处理方法。

5.采用CBL和PBL教学法，开发学生学习潜能，培养综合临床思维:我国的执业医师资格考试是把几个口腔临床学科融合在一起进行考核，强调基础知识和基本技能，在病例分析考试中有口腔内科、外科、修复的问题;在治疗中有牙体、牙列的修复;在诊断中有内容、技能、态度的综合考察，没有综合性的临床思维，有的考生就显得束手无策。针对这一问题，科室每两2周为实习生安排1次专业学习，采用以病例为引导的教学(case based learning，CBL)和以问题为中心的学习(problem based learning，PBL)相结合的教学方法，培养学生的临床综合思维能力，加强对基本理论知识融会贯通，学习内容包括:病例分析、学术报告、专题讲座等［4，5］。

这种教学方法以临床病例为引导、以学生为中心，在教员的整体把握和指导下教学，让学生学会正确的思维和推理方法，促进学生的沟通技巧。主要方法为:①设计病例提出问题:选择口腔典型疾病或伴有全身系统疾病的案例，收集相关临床资料，要求学生提出患者需进行的进一步检查或治疗方案;②查阅文献回答问题:要求学员就相关疾病查阅文献资料，做出诊断并制定治疗计划，提出诊疗的难点;③讨论:学生在下一次学习时间就该病例涉及的问题给出答案，进行讨论;④讲评:教员对学员的讨论结果进行讲评，根据患者心理、经济状况、疾病的轻重缓急等共同设计多个“全身/口腔综合治疗计划”，以培养学生的综合思维能力，并就病例扩展知识，引入相关的前沿知识、新技术、新观念，激发学生的学习兴趣。

6.每阶段进行考核，根据考核结果找问题:每实习阶段，参照执业医师考试大纲要求对实习生进行基本理论和技能的命题考试。每实习阶段最后2周进行理论考试包括基础知识和病例分析，其中病例分析中要求部分操作题目，如开髓、洞型预备、牙体预备等，这些操作在离体牙上完成;实习阶段最后1周进行临床技能考试，由带教老师随机选择1～2个病例让实习生完成接诊、检查、诊断、治疗、书写病历过程。通过考试观察实习生对本阶段实习内容的掌握情况，找出理论及操作的薄弱点，再进行强化训练。

三、教学效果

2008～2011年笔者科室接受各院校5年制本科生3批11人，3年制专科实习生2批5人，本科毕业生规范化培养2批4人，实习结束前考核成绩合格率100%，学员对教学安排的满意度达95%，学员对顺利通过执业医师考试充满信心者达95%。2010年7人参加执业医师考试、2人参加助理执业医师考试，1人未通过助理执业医师考试，通过率88.89%;2011年5人参加执业医师考试、3人参加助理执业医师考试，通过率100%。口腔临床实习教学以执业医师考试考核内容为标准，把理论知识和临床教学工作结合起来，培养学员职业医德素养、临床分析问题、解决问题和实际动手能力，培养学员自学能力和辩证思维能力，激发学员钻研兴趣，并规范临床带教，取得了良好的教学效果。

四、讨 论

口腔科独立操作能力要求高，在新的社会条件和法律法规的要求下，实习生的基本实践能力和临床思维方式的培养则显得异常重要。我们培养的学生是医疗行业的接班人，培养目标不仅是把知识填鸭式的教给他们，还需要培养他们一定的临床思维能力、临床操作能力和必要的职业道德操守，而执业医师考试则对这些方面提出了基本要求。针对目前教学实习体系存在的问题，笔者科室3年来实施了以执业医师考试为导向的教学改革，实践表明实习生在临床实习中，不仅牢固的树立了如何当好一名口腔医师的职业理念，而且较好地掌握了口腔疾病诊断、治疗的基本操作技能，毕业考核及国家执业医师、助理执业医师考试均取得良好的成绩，这对规范综合医院口腔临床带教、提高口腔实习生临床综合素质发挥了重要作用。

总之，临床实习教学是医学教育过程中的重要阶段，是实习生从学生向医生转变、培养合格医生的关键。构建以执业医师资格考试为导向的完善的综合医院口腔科实习教学体系，加强教学监督，提高教学质量，有助于提高口腔专业学生综合素质和应试能力，同时使口腔执业医师考试通过率有明显提高。

1 欧新荣，吴林艳，梁银辉，等.从执业医师技能考试谈口腔医学教育［J］.医学临床研究.2006，23(9):1515－1516

2 张瑞兰，杜凤芝，刘俊红.口腔医学专业实践教学体系的构建与实施［J］.中国高等医学教育，2010，9:30－31

3 李含薇，龚宇.从执业医师考试层面探讨口腔专业学生毕业实习存在的问题及对策［J］.中国医院管理，2009，29(9):62－63

4 李红，侯本祥.病例为引导的教学法在口腔本科生临床教学中的应用［J］.北京口腔医学，2009，17(1):53－54

5 张瑛，陈广，房笑，等.PBL应用于口腔颌面外科临床教学的对照研究［J］.医学教育探索，2010，9(5):809－810