宫颈癌治疗对全身各系统的影响

李晶晶，龙 颖(综述)，姚德生※(审校)

(1.广西医科大学第四附属医院妇产科，广西柳州545005;2.广西医科大学附属肿瘤医院妇瘤科，南宁530000)

由于宫颈癌患者的年轻化趋势，随着治疗方法的改进显著提高了其生存率，患者治疗后的寿命平均为25年，宫颈癌本身和治疗的不良反应可能长期影响患者的日常生活，所以幸存者与健康相关的生活质量就显得尤为重要［1］。宫颈癌的治疗主要包括根治性子宫切除、体外放疗、腔内放疗以及联合化疗。现在治疗方案的临床研究趋向于将治疗效果和治疗后的生活质量综合评价。在这种背景下，对目前宫颈癌幸存者生活质量的研究重新进行全面的回顾很有必要。

1 宫颈癌治疗对生理功能的影响

由于麻醉技术和手术技巧的提高，宫颈癌患者手术后早期的并发症已经明显下降。但根治性子宫切除术会影响盆腔自主神经的功能从而导致膀胱及直肠功能障碍，盆腔淋巴结清扫术后还可以引起淋巴囊肿及下肢淋巴水肿。手术治疗后器官的丧失和瘢痕的形成对患者身体形象形成负面影响。宫颈癌化疗有可能导致卵巢功能的丧失，恶心、呕吐、乏力、脱发也是一个常见的不良反应。放疗后腹泻是最常见的症状。放疗还可以导致慢性疲劳，在 Vistad等［2］的研究中，30%接受过放疗的宫颈癌患者存在慢性疲劳，明显高于在普通人群中的13%。这些患者的生活质量评分更低。

与身体健康相关的生活质量方面，对泌尿系统及肛门直肠功能的探讨较多。Skjeldestad 等［3］调查了妇科恶性肿瘤治疗后尿失禁的发生率及与正常人群的比较。妇科肿瘤患者34.3%和对照组34.4%存在有各种类型的尿失禁。研究结果认为，妇科恶性肿瘤治疗后相较普通人群并未增加尿失禁的发生率，而尿失禁的发生率与肥胖及激素替代治疗的使用有相关性。Brooks等［4］调查了早期宫颈癌患者行根治性子宫切除术后长期的膀胱和肠功能失调的情况。1993～2003年因宫颈癌行根治性子宫切除术的患者66例，并与同期因良性疾病(除外盆腔脏器脱垂和尿失禁问题)行开腹筋膜外子宫切除的患者152例作对照。认为根治性子宫切除术后尿失禁症状常见，但严重的肠功能紊乱少见，而且，与普通的筋膜外子宫切除比较，术后长期的膀胱或肠功能紊乱发生率没有显著的差异。

为了降低传统的根治性子宫切除术所引起的术后长期并发症，提高术后生活质量，近30年来，人们在保留盆腔自主神经的根治性子宫切除术方面进行了不断探索。Cibula等［5］研究了早期宫颈癌患者保留神经的根治性子宫切除术与传统的根治性子宫切除术后在生活质量各方面的比较，结果显示保留神经的手术明显改善了术后6个月膀胱和肠功能紊乱的发病率，但是观察的时间较短，病例数也较少。Ditto等［6］的研究涉及76例保留神经的根治性子宫切除和51例传统的根治性子宫切除，中位随访时间22.9个月，问卷调查显示两组患者在全面的生活质量评分上没有显著性差异，包括膀胱和肠功能。

Abayomi等［7］的研究认为，经历盆腔放疗(未手术)的宫颈癌和子宫内膜癌患者有47%经历了慢性放射性肠炎，越年轻的患者症状越明显，宫颈癌患者的发生率也明显高于子宫内膜癌患者。这些患者的生活质量也明显受影响，尤其是在慢性乏力感和应变行为改变方面。Hsu等［8］的研究观察了202例早期宫颈癌患者，91例行根治性子宫切除术及盆腔淋巴结清扫，111例行盆腔外照射及腔内放疗。进入研究时距离结束治疗的时间均＞2年。经过对条件变量的控制以后，结果显示手术组的患者在盆腔神经功能紊乱方面(便秘、排尿困难、尿失禁)明显差于放疗组的患者，而在肠神经功能紊乱方面(腹泻、腹痛、血便)则明显优于放疗组。

综合近年来的研究，手术虽然有少数严重的术后长期并发症，但发生概率较低。术后对生理功能和生活质量的影响普遍认为较放疗小。近年来，对保留盆腔自主神经的根治性子宫切除研究较多，期待能进一步提高术后生活质量，但需要更多的病例及更长时间的随访数据。

2 宫颈癌治疗对生殖内分泌及性功能的影响

生殖及性功能是影响生活质量的重要组成部分，尤其是对于年轻患者。许多患者在确诊宫颈癌之前还未完成生育任务，仍有强烈的生育要求。近30年来，不断探索的根治性宫颈切除术，目前技术已日臻成熟。给许多年轻的宫颈癌患者带来了生育的希望。但Carter等［9］的研究报道了根治性宫颈切除术后，许多患者由于新宫颈的狭窄而造成性交不快和对性交的恐惧，影响生活质量。对于不能保留子宫的年轻患者，尽量保留她们的卵巢功能，可以避免治疗后出现严重的更年期症状以及减少对性功能的影响。

盆腔放疗可以引起阴道的干燥和疼痛，甚至严重的迟发性毒性反应——盆腔器官的组织细胞坏死。Guth等［10］报道了在英国伦敦大学医院接受同步放化疗的98例宫颈癌患者中有8例(8%)发生了严重的迟发性毒性反应，其中3例在治疗后6～18个月发生了全阴道坏死。根治性子宫切除切去了一部分阴道，造成阴道缩短。卵巢切除使体内雌激素和雄激素水平明显下降，增加阴道的干燥和降低了性欲。化疗的不良反应，如疲劳、恶心、呕吐等使自身幸福感降低并可能影响性功能。化疗还可能造成年轻患者卵巢功能衰退并产生随之而来的性问题。有学者认为，宫颈癌治疗后的性功能障碍是影响患者长期生活质量最持久存在的因素［11］。

目前关于手术对宫颈癌幸存者性功能影响的研究结果是有争议的。大多数认为手术可能造成频繁和严重性功能障碍的研究都是回顾性的资料，没有对治疗前存在的性方面的问题进行调整。比如Jensen等［12］进行的纵向研究，与年龄配对的正常人群比较，单纯行根治性子宫切除的早期宫颈癌患者在术后6个月内由于阴道的缩短有较为严重的性高潮困难和性交不适;术后2年内持续存在性兴趣的缺乏和性交时无充分的润滑。然而，91%在疾病诊断前性活跃的患者在术后1年又恢复到原来的性活跃程度。该研究认为手术治疗对患者短期和长期的性功能都存在影响。但是，Greenwald等［13］的研究对宫颈癌幸存者长期的性功能和生活质量进行了回顾性分析，75%的患者接受子宫切除，34.5%的患者同时接受双侧卵巢切除。研究认为宫颈癌长期幸存者与同年龄的正常人群比较有同样的性活跃程度，包括性要求和性满足感。行子宫切除的患者没有影响性功能，但同时行双侧卵巢切除会对性功能产生负面影响。认为宫颈癌治疗后长期幸存者大多数对性问题持积极的态度，并且能享受满意的性生活。

相反，一些前瞻性的较小样本的研究对治疗前的一些因素进行了控制后，显示手术对性功能的影响是比较小的。Cibula等［5］及 Ditto等［6］的研究认为，保留神经的根治性子宫切除术对患者的性功能没有明显影响，辅助放疗会对性功能产生负面影响。另一个Lalos等［14］的前瞻性研究对39例没有接受腔内放疗的患者进行了治疗前和治疗后1年的对比，中位年龄43岁。研究结果显示，患者治疗后出现明显的性欲降低和性交疼痛，但是仍有82%的患者恢复到治疗前的性活跃程度。该研究没有将手术、放疗、化疗的作用区别讨论。很多研究认为放疗后较手术治疗后患者有更严重的性功能障碍和阴道缩短。Greimel等［15］做了长期的随访研究，121例宫颈癌幸存者，63例单纯手术治疗，38例手术+辅助化疗，20例手术+辅助放疗。随访时间全部超过术后3年。结果认为手术+辅助放疗组有明显更差的生活质量评分，而且性活动的频率明显低于另外两组，但是三组患者在性愉悦和性交不适方面没有明显差异。

还有一些研究反映长期幸存者的性功能障碍与治疗前后的护理有关。Lindau等［16］做的队列研究认为，宫颈癌长期幸存者与同年龄的正常人群比较存在更多的性问题，但是拥有性伴侣的比例和性活动的频率与对照组无差异。而且数据表明没有与医师进行过性问题方面探讨的患者存在更高的混合性功能障碍(≥3个同时出现的性问题)。所以建议，为了提高幸存者治疗后的性健康，不应该只是关注治疗后阴道解剖生理学的改变，性康复处理还应该考虑性伴侣的关系、自我感觉的身体外表和她们对自己作为性存在的态度。

总而言之，宫颈癌治疗后都会存在对性功能短期或长期的影响。最主要的主诉有阴道干涩、性交不快、性欲降低。影响的因素是错综复杂的。但许多研究都证明了与同年龄的妇女比较，她们的性活跃程度和拥有性伴侣的情况都没有明显的差异。而且有些研究认为医师在提供治疗后的咨询和关怀时，应该与患者多探讨性功能障碍的问题，并给予适当的指导，这对于患者的生活质量有明显的帮助。

3 宫颈癌治疗对社会心理的影响

近年来，社会心理方面与妇科肿瘤的相关性引起了很大的关注［17］。许多研究都表明，恶性肿瘤本身及治疗的过程对患者的社会心理都会产生明显的影响。疾病和治疗给身体带来的痛苦、焦虑、担忧、经济上的困窘，甚至性功能的障碍都是重要的因素。所以，近年一些研究专门就影响生活质量的社会心理因素进行了调查。

不同治疗模式是否会对患者的心理产生不同的影响呢?Frumovitz等［18］回顾性的研究表明，在早期宫颈癌患者接受独立放疗的患者较独立手术的患者在身体的、精神的、社会心理的和性功能方面的生活质量评分均要低。Distefano等［19］的研究分析了接受术前放化疗及手术的局部进展期宫颈癌患者的生活质量评分及心理障碍，与仅接受了手术治疗的早期宫颈癌患者作对照。结果表明，虽然两者在全面的生活质量评分上没有明显的差异，但是局部进展期宫颈癌患者有更高的焦虑性障碍。

Kobayashi等［20］的研究表明，宫颈癌患者的心理困扰和生活质量与治疗模式和疾病类别没有相关性，但是与患者的自尊有明显的相关。高度自尊的患者与较低自尊的患者相比，有更低水平的焦虑和抑郁，以及更高的生活质量评分。研究者还认为考虑到患者自尊的社会心理支持在宫颈癌患者行放疗时和放疗后都是必需的。

宫颈癌治疗后对生活质量的影响范围很广，为了便于探讨和全面了解，试图将其分为以上三个部分进行讨论。但是，这三个部分并不是独立的，而是互相联系、互相影响的，它们都会影响总体的生活质量。

4 小结

综上所述，最近的研究结果表明宫颈癌长期幸存者的生活质量普遍良好，但明显的问题仍普遍存在。调查结果支持与其他治疗方式相比，放疗的患者受到更多的损伤。幸存者对性生活抱有积极态度。研究者将自尊心列为对妇科恶性肿瘤幸存者生活质量的一个长期研究重要的心理变量。对比应鼓励研究人员评价多种心理因素的影响和精神疾病，如个性和应对能力。最大可能地发挥宫颈癌幸存者调整的关键作用。引人瞩目的是更多的研究使用的是健康对照样本，所有最新的研究采用横断面设计，仍然缺乏纵向研究。

［1］Vistad I，Fossa SD，Dahl AA.A critical review of patient-rated quality of life studies of long-term survivors of cervical cancer［J］.Gynecol Oncol，2006，102(3):563-572.

［2］Vistad I，Fossa SD，Kristensen GB，et al.Chronic fatigue and its correlates in long-term survivors of cervical cancer treated with radiotherapy［J］.BJOG，2007，114(9):1150-1158.

［3］Skjeldestad FE，Hagen B.Long-term consequences of gynecological cancer treatment on urinary incontinence:a population-based crosssectional study［J］.Acta Obstet Gynecol Scand，2008，87(4):469-475.

［4］Brooks RA，Wright JD，Powell MA，et al.Long-term assessment of bladder and bowel dysfunction after radical hysterectomy［J］.Gynecol Oncol，2009，114(1):75-79.

［5］Cibula D，Velechovska P，Slama J，et al.Late morbidity following nerve-sparing radical hysterectomy［J］.Gynecol Oncol，2010，116(3):506-511.

［6］Ditto A，Martinelli F，Borreani C，et al.Quality of life and sexual，bladder，and intestinal dysfunctions after class Ⅲ nerve-sparing and classⅡradical hysterectomies:a questionnaire-based study［J］.Int J Gynecol Cancer，2009，19(5):953-957.

［7］Abayomi J，Kirwan J，Hackett A.The prevalence of chronic radiation enteritis following radiotherapy for cervical or endometrial cancer and its impact on quality of life［J］.Eur J Oncol Nurs，2009，13(4):262-267.

［8］Hsu WC，Chung NN，Chen YC，et al.Comparison of surgery or radiotherapy on complications and quality of life in patients with the stage ⅠB and ⅡA uterine cervical cancer［J］.Gynecol Oncol，2009，115(1):41-45.

［9］Carter J，Sonoda Y，Chi DS，et al.Radical trachelectomy for cervical cancer:postoperative physical and emotional adjustment concerns［J］.Gynecol Oncol，2008，111(1):151-157.

［10］Guth U，Ella WA，Olaitan A，et al.Total vaginal necrosis:a representative example of underreporting severe late toxic reaction after concomitant chemoradiation for cervical cancer［J］.Int J Gynecol Cancer，2010，20(1):54-60.

［11］Bodurka DC，Sun CC.Sexual function after gynecologic cancer［J］.Obstet Gynecol Clin North Am，2006，33(4):621-630.

［12］Jensen PT，Groenvold M，Klee MC，et al.Early-stage cervical carcinoma，radical hysterectomy，and sexual function.A longitudinal study［J］.Cancer，2004，100(1):97-106.

［13］Greenwald HP，McCorkle R.Sexuality and sexual function in longterm survivors of cervical cancer［J］.J Womens Health(Larchmt)，2008，17(6):955-963.

［14］Lalos O，Kjellberg L，Lalos A.Urinary，climacteric and sexual symptoms 1 year after treatment of cervical cancer without brachytherapy［J］.J Psychosom Obstet Gynaecol，2009，30(4):269-274.

［15］Greimel ER，Winter R，Kapp KS，et al.Quality of life and sexual functioning after cervical cancer treatment:a long-term follow-up study［J］.Psychooncology，2009，18(5):476-482.

［16］Lindau ST，Gavrilova N，Anderson D.Sexual morbidity in very long term survivors of vaginal and cervical cancer:a comparison to national norms［J］.Gynecol Oncol，2007，106(2):413-418.

［17］Jemal A，Siegel R，Ward E，et al.Cancer statistics，2007［J］.CA Cancer J Clin，2007，57(1):43-66.

［18］Frumovitz M，Sun CC，Schover LR，et al.Quality of life and sexual functioning in cervical cancer survivors［J］.J Clin Oncol，2005，23(30):7428-7436.

［19］Distefano M，Riccardi S，Capelli G，et al.Quality of life and psychological distress in locally advanced cervical cancer patients administered pre-operative chemoradiotherapy［J］.Gynecol Oncol，2008，111(1):144-150.

［20］Kobayashi M，Ohno T，Noguchi W，et al.Psychological distress and quality of life in cervical cancer survivors after radiotherapy:do treatment modalities，disease stage，and self-esteem influence outcomes?［J］.Int J Gynecol Cancer，2009，19(7):1264-1268.