63例危重手足口病患儿心血管功能障碍的特点及诊治分析

巢建新 洪少贤 朱振宏 卓志强 福建省泉州市儿童医院福建医科大学教学医院PICU 362000

近年来，手足口病在我国流行。部分患儿为感染新型肠道病毒71型（EV71）所致，重症发生比率高、病情进展迅速、病死率高。存活患儿中部分康复时间长，甚至存留严重的后遗症。针对本病目前尚无疫苗和特异性的治疗方法，防控形势依然严峻。本病致死病因主要包括脑干脑炎、肺水肿和循环衰竭等。由于分期诊治模式的推行及呼吸机的普及应用等综合措施的实施，死亡病例已大为减少［1］。大部分3期病例预后良好，直接死于肺水肿的病例明显下降，危重患儿主要死亡于4期的神经源性心功能不全，心血管功能障碍成为了现阶段诊治的重点和难点［2］。本文旨在分析我院2012年63例危重症手足口病患儿心血管功能障碍的特点，探讨危重症手足口病心血管功能障碍发生发展的规律，探寻可能有效的综合诊治方法，以期进一步降低本病的致死率和致残率，现总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2012年4月1日－8月31日，我院共收治重症手足口病患儿725例，其中危重病例63例，机械通气20例（肺出血12例）。63例危重症患儿中男40例，女23例；年龄2个月～13岁2个月，以1～3岁幼儿为主。所有患儿均有发热、精神萎靡；55例患儿有肢体抖动；呕吐患儿36例；肺出血12例，其中10例入PICU时已发生肺出血，2例肺出血为入PICU 8h、26h时发生。

1.2 诊断标准 依据卫生部手足口病临床专家组2011年版《肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识》［3］。

2 研究方法

对63例危重症手足口病患儿的临床特点、心血管功能障碍发生发展的规律、血流动力学的监测、血管活性药物的应用及多种救治方法的支持等进行综合分析。

2.1 心血管功能障碍特点 本组患儿入PICU均常规监测心电、无创血压，同时行床边胸片、心脏彩色超声多普勒检查，异常者实行动态监测。46例高血压患儿均行有创血压监测，20例机械通气患儿均常规置动脉、深静脉导管（锁骨下静脉16例，颈内静脉4例），行有创血压、深静脉压力监测，按需查动脉、混合静脉血血气分析。63例危重患儿均有植物神经功能失调表现。笔者观察到，危重患儿外周循环障碍（肢端凉、皮肤花纹、CRT＞3s）发生率高，16例外周循环障碍持续24h以上者均发生在机械通气患儿，其余危重患儿均可见间断性外周循环障碍，外周循环障碍的发生与发热密切相关。全部病例均有显著心率变化，49例患儿心率增快（160～242次／min），13例心率减慢（48～80次／min），其中9例为机械通气患儿治疗过程中心率进行性减慢。高血压46例（116 ±13）／（78±11）mmHg（1mmHg＝0.133kPa）。27例达严重高血压标准：（127±12）／（86±13）mmHg，其中机械通气患儿16例。本组有9例机械通气患儿治疗过程中出现低血压，伴随心率进行性减慢。心脏彩超异常16例，均为机械通气患儿，其中12例肺出血患儿均有异常。主要表现为心脏增大，特别是左房、左室增大明显，常合并二尖瓣返流。心脏大小恢复正常时间2～7d。心功能明显减低VEF 18%～40%，LVFS 9%～24%。LVEF、LVFS恢复正常时间2～7d。病情越重，心脏增大、心功能减低越明显。

2.2 心血管支持 对46例高血压患儿均用硝酸甘油［0.5～5μg／（kg·min）］降血压，改善循环，扩张冠状动脉。16例心脏增大、心功能减低者加用米力农［0.5～0.75μg／（kg· min）］。总体维持血压在偏高水平。本组有9例机械通气患儿治疗过程中出现心率进行性减慢，伴随血压进行性降低。停用硝酸甘油，调米力农为0.25μg／（kg·min），加用多巴胺、多巴酚丁胺［2.5～15μg／（kg·min）］。5例患儿血压仍低停米力农，加用肾上腺素［0.02～2μg／（kg·min）］。2例加用左西孟旦，0.2～0.5μg／（kg·min），使用6～24h。对心功能减低患儿，多巴胺、肾上腺组泵准备在位，随时可以即刻使用，换心血管活性药物组时做到无缝连接，避免血压的剧烈波动。16例心脏增大、心功能减低者使用了大剂量的维生素C、磷酸肌酸钠、参麦注射液等营养心肌的药物。

3 结果

最终无肺出血患儿均获治愈出院共51例。12例肺出血患儿中治愈出院6例，好转出院2例，好转放弃治疗死亡2例，抢救无效死亡2例。2例患儿使用左西孟旦，1例治愈出院，1例死亡。2例入PICU 8h、26h时发生肺出血的患儿1例治愈，1例好转出院。

4 讨论

在本文中，较多的危重患儿（46／63）实行了有创血压监测，与无创血压监测相比，有创血压监测更实时、连续、直观，可更好地指导血管活性药物的治疗和调节。对高血压患儿，笔者主要选用硝酸甘油降血压，可使全身微循环血管扩张，外周血管阻力下降，尤其使冠状动脉扩张，冠状动脉有效灌注恢复，改善心肌功能，稳定血流动力学。

EV71感染的患儿主要由心肌顿抑引起神经源性心功能不全，可能由中枢性交感神经兴奋性增高引起，与体内儿茶酚胺水平升高有关。王氏等［4］用二维斑点追踪技术评价重症手足口病患儿左心室局部收缩功，发现重症手足口病患儿存在明显局部及整体收缩功能减低。轻症手足口病患儿尽管整体收缩功能正常，但可见个别节段局部收缩功能异常。对危重患儿，笔者常规行床边心脏彩色超声多普勒检查，异常者实行动态监测。结果16例患儿异常，主要表现为左房、左室大，心功能减低。病情越重，心功能减低越明显。其中4例心脏彩超异常患儿，X线胸片无明显异常发现，及时上机行机械通气，均在较短的时间内治愈出院，显示出及时行心脏彩超检查的重要性。有2例危重患儿入院时X线胸片无明显异常发现，未及时行心脏彩超检查，入PICU 8h、26h时发生肺出血，上机后心脏彩超发现心功能已明显减低，虽最终1例治愈、1例好转出院，但住院时间明显延长。因此，在以后的手足口病救治工作中，可考虑将床边心脏彩超列为常规检查。有条件的单位可行三维超声心动图或采用超声斑点追踪技术等方法便于及早发现心脏左室功能的异常，指导治疗，为各种治疗方法的选择提供客观依据和帮助。

对4期心力衰竭的患儿，临床多选用多巴胺、肾上腺素等儿茶酚胺类强心、升压药，但仍有较多患儿血压不能维持。左西孟旦是钙增敏剂，增加心肌收缩力的同时扩张外周血管和冠状动脉，特别是其强烈扩张外周静脉作用而减轻心脏前后负荷，迅速改善急性心力衰竭症状，从作用机理上适用于手足口病并心力衰竭患儿。本组2例极危重患儿使用了此药，结果1例治愈出院，1例死亡，显示出一定的疗效。

由于缺乏明确有效的抗病毒药物，阻止EV71对神经系统的损害，现在所采用的方法基本上都是对症、支持。部分危重症手足口病患儿最终死于心肺衰竭，但手足口病为自限性疾病，存活患儿心肺功能可在短期内恢复。本组研究16例危重患儿心功能减低，存活患儿心功能在2～7d内恢复。所以理论上讲适用ECMO行心肺支持或单用心室辅助，以维持组织的灌注，避免心力衰竭患儿大剂量应用儿茶酚胺类强心药物，避免由于心力衰竭引起的低灌注造成各重要脏器的继发性害，特别是脑的损害，帮助患儿度过疾病的高峰期，降低致死率和致残率。中国台湾Jan等［7］采用ECMO救治13例危重患儿，10例存活，给医护人员提供了很好的经验。但ECMO使用毕竟费用昂贵，技术复杂，实践使用时应注意病例的选择和上机的时机，以发挥最好的效益。

总之，手足口病并心血管功能障碍是现阶段手足口病诊治工作中的重点和难点。严密的观测心血管功能的变化，常规行床边心脏彩超检查，合理的应用心血管活性药物，掌握好ECMO的上机时机，可期望降低该病的致死率和致残率。

［1］ Chang LY，Hsia SH，Wu CT，et al.Outcome 0fenterovirus 71 infectiom with or without stage－based management：1998to 2002〔J〕.Pediar Infect Dis J，2004，23：327－332.

［2］ 陆国平，朱启镕.肠道病毒71型感染所致危重症手足口病诊治中的一些思考〔J〕.中华儿科杂志，2012，50：244－248.

［3］ 卫生部手足口病临床专家组.肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识〔J〕.中华儿科杂志，2011，49：675－678.

［4］ 王红英，李健如，虢艳，等.超声斑点追踪技术评价手足口病病患儿左心室局部收缩功能〔J〕.中国医学影像技术，2011，27：1418－1421.

［5］ Jan SL，Lin SJ，Fu YC，et al.Extracorporeal life support for treatment of children with enterovirus 71infection related cardiopulmonary failure〔J〕.Intensive Care Med，2010，36：520.