切开复位普通钢板内固定和锁定加压钢板内固定治疗Pilon骨折的疗效对比

曹李华 廖红波 田 野

衡阳市第一人民医院骨科，湖南衡阳 421002

Pilon 骨折常伴有严重的软组织损伤，复杂的Pilon 骨折一般并发症及致残率高，临床处理比较棘手，虽然其治疗方法较多，但疗效不尽一致。 切开复位普通钢板内固定和锁定加压钢板内固定（LCP）是目前两种常见的治疗方式[1]。该院自2003年9月—2011年2月，应用两种不同固定方法治疗Pilon 骨折128 例，并对其疗效进行对比观察，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该组患者128 例，男88 例、女40 例；年龄18～70 岁,平均37.6 岁。致伤原因：车祸伤61 例、摔伤46 例、压砸伤21 例。采用Ruedi-Allgower 分型：Ⅰ型36 例、Ⅱ型68 型、Ⅲ型24 例；随机分为两组，各64 例，A 组采用钢板内固定，B 组采用切开复位锁定加压钢板内固定治疗。

1.2 手术方法

对于闭合性骨折，Ⅰ型行加压包扎，Ⅱ型行石膏外固定，Ⅲ型行跟骨牵引，同时抬高患肢，给予甘露醇或七叶皂苷钠等脱水消肿，待肿胀消退、软组织条件改善后再进行手术。 Ⅰ型于伤后5～10 d 手术，Ⅱ型和Ⅲ型于伤后10～15 d 手术。 开放性骨折行急诊手术。 手术在全麻或硬膜外麻下进行。 先固定腓骨，再处理胫骨。 分别采用两种固定方法：A 组以钢板固定，B 组以有限切开复位LCP 固定。

1.2.1 钢板内固定组 先行腓骨外侧直切口切开复位，重建钢板内固定，再行前外侧切口，显露胫骨骨折端及踝关节，以距骨关节面的弧度为模板行胫骨关节面整复，胫骨关节面解剖复位后，如干骺端骨缺损则作植骨治疗，选用长度合适的解剖钢板塑型帖附于胫骨下段，螺钉固定，放置负压引流管，逐层关闭切口。

1.2.2 LCP 组 手术均在C 臂机透视下进行。 先予手法牵引间接复位胫骨骨折端，必要时用克氏针撬拨及辅助小切口来复位。 C臂机透视检查复位满意后克氏针临时固定以维持复位。 取胫骨远端前外侧直切口约4 cm，在骨膜与深筋膜之间将备用的胫骨远端外侧LCP 紧贴骨膜逆行插入，置于骨膜及肌肉之间的胫骨外侧，钢板须跨过骨折线，钢板近远端各置入3～4 枚锁定螺钉固定，经C 臂透视确定位置满意，关闭切口，放置引流。术中均未植骨，术后未行外固定。

1.3 术后处理

两组患者术后均采用棉垫加压包扎，抬高患肢，抗炎消肿，术后2 d 开始踝关节屈伸活动为主的功能锻炼，并严密观察切口情况。术后4～6 周开始扶拐下地，并逐渐负重行走，术后3～4月X 片有明显连续骨痂形成后开始完全负重行走。

1.4 疗效评价标准

两组患者随访10月以上，比较两组患者临床疗效、手术时间、骨折平均愈合时间、并发症发生率。 采用Mazur 标准评定踝关节功能，优:＞92 分，踝关节无肿痛，正常步态，活动自如；良:87～92 分，踝关节轻微肿痛，正常步态，活动度可达正常的3/4；可：65～86 分，正常步态，活动时疼痛，需服用止疼剂，活动度仅为正常的1/2；差:＜65 分，行走或静息痛，跛行，踝关节肿胀。

1.5 统计分析

应用SPSS 17.0 统计软件进行统计分析，计量资料采用t 检验，计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效

切开复位锁定加压钢板内固定组临床疗效明显高于普通钢板内固定组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组患者疗效比较

2.2 两组患者手术时间、骨折平均愈合时间

切开复位普通钢板内固定组和锁定加压钢板内固定组手术时间差异无统计学意义（P>0.05），切开复位锁定加压钢板内固定组骨折平均愈合时间明显低于普通钢板内固定组， 差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组患者手术时间、骨折平均愈合时间比较（±s）

表2 两组患者手术时间、骨折平均愈合时间比较（±s）

组别例数手术时间（min）骨折愈合时间（周）t P A 组B 组64 64 142.80±16.7 138.60±11.2 27.40±2.90 16.40±1.20 0.26 8.57 1.09 0.00

2.3 两组患者不良反应发生率

切开复位锁定加压钢板内固定组不良反应发生率明显低于普通钢板内固定组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组患者不良反应发生率比较

3 讨论

Pilon 骨折也称胫骨远端平台骨折, 是指累及胫骨下关节面的胫骨下段骨折,可能同时伴有内踝、外踝或后踝骨折。 Pilon 骨折多为开放性损伤或伴有严重的软组织闭合性创伤。 骨折可有干骺端或关节面粉碎, 并向骨干延伸,骨折极为不稳定, 并有不同程度的软组织损伤,胫骨远段外侧紧贴腓骨，肌腱韧带多，软组织覆盖较少，因此其血运较差，骨折后容易造成髓内血管损伤，严重影响骨折的愈合，术后易出现骨不连、骨髓炎、软组织感染等, 对踝关节的功能产生很大影响, 同时病残率高, 是当前最有挑战性难题之一[2]。

治疗Pilon 骨折关键在于正确处理胫骨关节面的解剖复位、有效固定和保护骨折端及软组织血运。 虽然钢板固定可直视下将其解剖复位，特别是骨折波及关节面时，可以获得满意的复位效果，但是术后显露大，软组织血运损伤也大，骨不愈合、延迟愈合和感染时有发生[3]。 LCP 是一种生物学固定法，它结合了锁定和加压两个原则，其钢板的椭圆形结合孔内既可使用锁定螺钉，也可使用AO 标准螺钉，比传统钢板具有更好的稳定性[4]。 另外LCP 允许接骨板与骨之间存在一定间隙， 保护了胫骨骨膜和骨的血运，骨折愈合较传统钢板更快[5]。

本组结果表明，两组手术时间基本相同，但LCP 组优良率75%，显著高于钢板固定组，并发症发生率比钢板内固定组明显低，且骨折愈合时间明显比钢板固定组快，这是LCP 生物学坚强固定优势的体现[6]。由此可见，LCP 生物学坚强固定法可作为治疗Pilon 骨折的首选方法。

[1] Babis G C, V ayanos E D , et al.Results of surgical treatment of tibial platform fractures[J].Ctin Orthop Relat Res, 2007,341(1):99-105.

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[3] 夏洪刚，李杰，吕德成.Ⅱ－Ⅲ型Pilon 骨折治疗与影响疗效因素分析[J].中国矫形外科杂志，2009，17(2): 88－90.

[4] 刘建全，王大平，熊建义，等.锁定加压钢板在胫骨远端骨折中的应用[J].中华创伤骨科杂志，2006，9(3): 892.

[5] 刘发平，方舟，周敏，等.一期应用锁定加压钢板内固定治疗胫骨远端开放性骨折[J].中国矫形外科杂志，2010，18(4): 1125－1126.

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