类风湿关节炎胸膜受累的临床特点分析

陈伟钱 林 进 徐立勤 徐丹怡 许 蓓 曹 恒 孙德本

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一种常见的炎症性关节炎，国内的发病率约0．2% ～0.4%，以侵蚀性关节炎为主要表现的多系统性的自身免疫病，临床表现复杂多样，有诸多关节外表现，如类风湿结节、血管炎、肺间质病变、胸膜受累、血液系统受累等［1］。国内对RA患者胸膜受累的临床报道不多，本文对29例胸膜受累的RA患者进行临床总结分析，报道如下。

资料与方法

1．基本情况:选择2009～2010年笔者医院收治的248例RA患者，男性67例，女性181例，均符合1987年美国风湿病协会(ACR)RA的分类标准或者2010年ACR和欧洲抗风湿病联盟提出的RA新分类标准［1］。经B超或CT证实胸腔积液或胸膜增厚共29例。患者年龄最大75岁，最小47岁，平均年龄62．2±8．2岁。长期服用小剂量糖皮质激素(每天泼尼松10mg以下)的RA患者6例，改善病情抗风湿药物(包括甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺胺吡啶)24例，非甾体消炎药8例，中药1例。因关节症状加重为首要就诊原因的23例，因呼吸困难为首要就诊原因的6例。有基础疾病11例，其中高血压7例，糖尿病4例，肺间质纤维化1例，结肠黑变病l例，但都处于稳定期;无心、肝、肾等重要脏器功能减退或衰竭。

2．回顾性分析:收集整理29例胸膜受累的RA患者的临床表现、实验室检查、影像学检查以及治疗情况。其中6例胸腔积液较多，胸腔穿刺引流，胸腔积液检验。

结 果

24例RA患者出现胸腔积液(男性12例，女性12例)，胸膜增厚5例(男性2例，女性3例);RA患者胸膜受累(包括胸腔积液和胸膜增厚)的总体发生率为9．7%，其中男性发生率20．9%，女性的发生率8．3%。多见于病程较长的患者，平均病程13．5±8.8年，关节畸形 21/29，类风湿因子(RF)升高明显，707．8±1008.7U/ml，炎症指标明显升高，C－反应蛋白(CRP)59．9 ±48．7mg/L，红细胞沉降率(ESR)62．9 ±29.9mm/h，关节肿胀和压痛明显。类风湿结节5例。

少量胸腔积液患者18例，中等量胸腔积液6例;单侧胸腔积液占9/24，双侧占15/24;2例患者单侧胸膜增厚，3例双侧胸膜增厚。多数患者没有呼吸系统症状。6例患者胸腔积液较多，活动后呼吸困难，2例早期有呼吸后胸痛，2例有发热;其中4例考虑RA原发疾病所致，1例RA继发结核性胸膜炎，1例RA伴肺炎旁胸腔积液。

4例RA相关性胸腔积液的特点:根据light标准［2］，4例患者胸腔积液都为渗出性;胸腔积液蛋白/血清蛋白＞0．5 3例，正常1例;胸腔积液乳酸脱氢酶(LDH)＞200U/L的2例，2例正常;胸腔积液LDH/血清LDH＞0．6 3例;2例胸腔积液葡萄糖降低，2例正常;3例胸腔积液RF升高，1例正常;腺苷脱氨酶(ADA)升高1例，3例正常;胸腔积液细菌培养、结核杆菌培养阴性，抗酸杆菌涂片阴性;胸腔积液未找到肿瘤细胞;胸腔积液CA125轻度升高2例，2例正常;胸腔积液癌胚抗原正常。4例RA相关性胸腔积液的患者经胸腔引流和激素治疗后好转，1例RA继发胸膜结核感染患者行胸腔引流和三联抗结核治疗后好转;1例RA伴肺炎旁胸腔积液患者在胸腔引流和抗生素治疗后好转;18例少量胸腔积液和5例胸膜增厚患者无特殊治疗。

讨 论

RA是一种系统性疾病，除关节病变外，可累及胸膜、肺和心血管等多个器官，胸膜受累在临床上不少见。有尸检资料显示RA胸膜受累可达50%［3］。临床上多没有自觉症状，不易发现。有报道309例RA患者通过胸部影像学检查，发现24%的男性患者存在胸膜增厚或胸腔积液，女性为16%，男性多于女性，多为单侧或双侧少量胸腔积液［4］。有症状的胸腔积液患者＜5%，需胸腔穿刺引流［5］。

通过X线胸片可以评价胸膜受累情况，少量胸腔积液表现为肋膈角变钝，胸腔积液增多时可出现弧形的积液影，但敏感性不及超声和CT。超声和CT能发现极少量胸腔积液和增厚的胸膜，尤其在超声显像上胸腔积液能随着呼吸而变化，并可用于胸膜穿刺定位，CT则能发现肺部和纵隔病变，有利于鉴别是否伴发感染、肿瘤等疾病。我们的患者经过B超或CT证实胸腔积液或者胸膜增厚，大部分患者少量胸腔积液，6例中等量胸腔积液，其中1例患者因CT发现肺部炎性病灶，诊断为肺炎旁积液。

本项研究临床资料显示，出现胸腔积液或胸膜增厚的RA患者病程长，病程13．5±8．8年，多数患者关节畸形，提示病程长的RA患者胸膜受累的发生率高。男性患者胸膜受累的发生率(20．9%)高于女性患者(8．3%)，与国外的报道相符合［5］。可能是男性RA患者基数少，相对的比例高。

本项研究发现胸膜受累的RA患者RF效价、炎症指标如CRP和ESR明显升高，关节肿胀、压痛更明显，提示活动度高的RA患者易出现胸膜病变。但是4例中等量胸腔积液患者CRP、ESR未比少量胸腔积液患者升高明显。4例RA患者的胸腔积液都为渗出性，胸水RF升高，无细菌、结核等感染和肿瘤等依据，诊断RA相关性胸腔积液。可能是由于RA为炎症性疾病，产生炎症因子，导致胸膜内皮损伤，渗透性增高，或者引流不畅等多方面因素引起胸腔积液［6］。RA患者胸腔积液葡萄糖降低很有特异性，但是急性或病程短的RA患者的胸腔积液葡萄糖降低一般不明显，随着病程延长葡萄糖可明显降低［6，7］。我们2例患者胸腔积液葡萄糖降低，病程分别为10年和20年;2例患者葡萄糖正常，病程相对较短，分别为5年和6年。胸腔积液RF升高可能提示胸膜受累与RA有关，但不具有特异性。RA患者胸腔积液ADA一般正常，偶可升高，不易与结核，肿瘤等鉴别。其中1例患者胸腔积液RF正常，但是ADA轻度升高，考虑结核性胸膜炎，抗结核治疗2个月无明显效果，最后诊断RA相关性胸腔积液，改用糖皮质激素及RA基础药物加量，胸腔积液渐吸收。

由于RA疾病本身长期活动，以及部分患者长期服用小剂量激素等药物、年龄大、抵抗力低，可出现结核感染，少数患者还会继发化脓性病变。本次研究中的1例RA患者胸腔积液浑浊，胸腔积液ADA明显升高，盗汗症状明显，无咳嗽咳血，考虑RA继发结核胸膜炎。1例患者肺部CT提示片状实变影和胸腔积液，考虑RA伴肺炎旁胸腔积液。我们发现这2例患者都有长期使用小剂量激素，继发感染可能与基础免疫紊乱有关，在临床工作中需要重视此类情况。

RA伴发的胸腔积液多为无菌性，有一定的自限性，50%患者可以吸收，可能需要几个月以上才能消失，一般无需特殊治疗，RA的基础药物治疗即可，如改善RA病情药物。少部分患者胸腔积液不能完全吸收，有可能导致胸膜增厚、肺容积缩小或者少数出现继发感染。部分患者胸腔积液较多，有胸闷等症状，需要胸膜腔穿刺引流和糖皮质激素治疗，可口服、静脉使用或胸膜腔注入激素。也有文献报道使用生物制剂，如肿瘤坏死因子拮抗剂等有明显的效果［6］。RA患者伴发感染性胸腔积液需要抗生素治疗如抗细菌或抗结核药物等。我们18例少量胸腔积液患者和5例胸膜增厚的RA患者无症状，给予RA原发病治疗，患者病情稳定。4例患者胸腔积液考虑RA原发疾病所致，胸腔穿刺引流和激素治疗后好转，1例继发胸膜结核感染在胸腔引流和三联抗结核治疗后好转;1例RA伴肺炎旁胸腔积液行胸腔引流和抗生素治疗后好转，患者仍在随访中。

极少数RA患者需要胸膜活检，多提示胸膜增厚，病理表现为多核的上皮样细胞代替间皮细胞，类风湿结节，淋巴细胞和中性粒细胞浸润，由于是有创检查，不首先推荐［6］。RA引起胸腔积液患者一般有RA和关节外的其他表现，少数患者胸膜渗出发生于关节症状之前，不易鉴别，可行胸膜活检，有利于无明显关节症状的RA诊断。当然胸腔积液葡萄糖降低和RF阳性，可能也有重要的提示意义。

RA相关性胸腔积液有显著的特点，胸腔积液为渗出液，胸腔积液中糖含量降低和RF阳性等是诊断类风湿胸腔积液的重要指标，然而临床实际工作中，RA患者出现胸腔积液，或无关节症状的胸腔积液鉴别诊断仍较复杂，需要评价全身情况，排除心、肝、肾脏功能不全等多方面因素的影响，排除细菌和结核感染、肿瘤等疾病，应动态观察和密切随访。

1 中华医学会风湿病学分会．类风湿关节炎诊断及治疗指南［J］．中华风湿病学杂志，2010，14(4):265－270

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3 Hunninghake GW，Fauci AS．Pulmonary involvement in the collagen vascular diseases［J］．Am Rev Respir Dis，1979，119(3):471 － 503

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5 Amital A，Shitrit D，Adir Y．The lung in rheumatoid arthritis［J］．Presse Med，2011，40:31－48

6 Balbir－Gurman A，Yigla M，Nahir AM，et al．Rheumatoid pleural effusion［J］．Semin Arthritis Rheum，2006，35(6):368 －378

7 Bouros D，Pneumatikos I，Tzouvelekis A．Pleural involvement in systemic autoimmune disorders［J］．Respiration，2008，75(4):361 －371