临床药师对1例冠脉三支病变伴混合型高脂血症患者的用药实践分析

邵兵，刘高峰

哈尔滨医科大学附属第二医院药学部，黑龙江 哈尔滨 150086

1 病例资料

1.1患者基本情况 患者女，77岁，主因“胸骨后烧灼样疼痛2天”于2012年5月28日入院。

1.2 体格检查 查体 P：70次/分；BP：130/80mmHg。

1.3 实验室检查 2012年5月28日血脂：T C：10.25mmol/L；TG：8.49mmol/L；HDL-C：1.30mmol/L；LDL-C：2.83mmol/L。2012年5月31日复查血脂：TC：9.37mmol/L；TG：8.5mmol/L；HDL-C：1.18mmol/L；LDL-C：2.4mmol/L。CK、肝功等无异常。

1.4 相关检查 2012年5月28日ECG示：窦性心律 T波低平。双侧颈动脉超声提示：双侧颈动脉狭窄约30%。2012年5月30日CAG示：LAD近段闭塞，LCX中段闭塞，RCA、圆锥支双开口，中段闭塞。患者三支病变，术中未给予介入治疗建议患者转外科进行搭桥治疗。

2 诊断结果与诊断依据

患者入院5 年前发现高血压病，最高血压160/90mmHg，未系统服药，平素血压情况不详。发现2型糖尿病3年，间断使用二甲双胍治疗。患者确定诊断为冠心病 不稳定心绞痛；高血压2级 极高危；2型糖尿病；混合型高脂血症。

3 治疗过程与结果

入院后予扩冠、抗血小板、调脂、平稳血压等冠心病二级预防治疗；完善CAG检查后发现血管病变较重，未给予治疗，建议外科手术治疗。在治疗初始调脂药物使用阿托伐他汀钙20mg qd po，在血脂结果初次及复查结果回报发现TC及TG均显著升高，加用非诺贝特20mg qd po控制血脂，患者联用两种调脂药物住院期间未有肌痛等不适症状出现，相关化验结果如CK及肝功无异常。患者血管病变严重，愈后欠佳。

4 分析与讨论

4.1 针对该患者应该如何使用调脂药物，患者的血脂目标是多少？ 研究表明从TC＜4.68 mmol/L (180mg/dL) 开始，TC水平与发生冠心病事件呈连续的分级关系，最重要的危险因素是LDL-C。多个随机双盲的一级或二级预防临床试验表明，他汀类药物能有效降低TC和LDL-C，并因此降低心血管事件。他汀类药物治疗还有延缓斑块进展，使斑块稳定和抗炎等有益作用。冠心病患者LDL-C的目标值应＜2.60mmol/L(100mg/dL)，对于极高危患者(确诊冠心病合并糖尿病或急性冠状动脉综合征)，治疗目标为LDL-C＜2.07mmol/L (80mg/dL)，该患者冠脉三支病变合并糖尿病为极高危患者，显然LDL-C应控制在2.07mmol/L以下甚至更低，降低LDL-C临床上主要使用他汀类药物[1]。

TG的高低很容易受遗传与环境的双重影响，因此同一个体在多次测量时可能偏差很大。TG升高常见与糖尿病患者及代谢综合征患者。TG水平在临界范围[1.7～2.3mmol/L(150～200mg/dL)]或升高[＞2.3mmol/L(2OO mg/dL)]是冠心病的一个独立的预测因素。TG与冠心病危险的相关性多与其他因素(包括糖尿病，肥胖，高血压，高低密度脂蛋白血症和低高密度脂蛋白血症)有关。目前尚不清楚针对高TG的治疗是否能够降低初发或复发冠心病事件的风险。患者显然合并其他许多危险因素，也应积极的降低甘油三酯，TG过高时患者也极易发生急性胰腺炎，同时2007中国成人血脂异常防治指南指出重度高甘油三酯血症即TG≥5.65mmol/L(500mg/dL)时，首要目的是通过降低 TG 来预防急性胰腺炎的发生，高甘油三脂血症或低高密度脂蛋白血症的高危患者可考虑联合服用降低LDL-C的他汀药物和一种贝特类药物或烟酸，他汀类药物在某种程度上也有作用，他汀类药物与贝特类药物联用，尤其适用于有致动脉粥样硬化血脂异常的治疗，尤其在糖尿病和代谢综合征时伴有的血脂异常。考虑患者年龄较大，血管病变较重，为了降低患者联用降脂药物可能出现的不良反应，临床药师向医生推荐选用贝特药物时可以选用非诺贝特，指南上根据大量的研究结果明确指出，贝特类药物中，吉非贝齐与他汀类药物合用发生肌病的危险性相对较多，但其他贝特类如非诺贝特与他汀类药物合用时，发生肌病的危险性较少。对高甘油三脂血症的治疗应强调治疗性生活方式的改变和HDL-C水平的联合目标[2]。

阿托伐他汀作为冠心病二级预防的推荐降脂药物，初始剂量10mg/d时降低LDL-C的幅度达30%～40%，20mg/d，降TC可达39%，降LDL-C可达41%，可以较好的降低LDL-C，虽然可能不能让TC达标，但是阿托伐他汀的降脂效果遵循着6%原则，剂量加倍时降脂效果不超过6%，增加剂量的同时也在增加患者发生不良反应的风险，因此更应该教育患者配合饮食并同时使用贝特类药物。贝特类药物可使TC降低6～15%，LDL降低5～20%，TG降低20%～50%，因此针对该患者目前情况使用他汀类药物加贝特类药物联合降血脂。

4.2 出院后如何对患者的调脂药物进行用药教育 患者同时使用两种调脂药物，不良反应发生的风险增加，因此临床药师在患者住院期间密切观察患者在服药初期有无不良反应发生，由于患者在内科治疗时血管未给予处置，住院时间较短，出院后服用两种调脂药物时间较长，因此对患者出院时要进行详细的用药教育，制定长期的降脂药物监护计划。(1)服药时间：由于胆固醇在人体内夜间合成最活跃，为更好的起到降血脂的效果，降脂药物最好于晚上服用，但是他汀类和贝特类药物均有潜在损伤肝功能的可能，并有发生肌炎和肌病的危险，合用时不良反应会增加，因此指南提出开始时宜小剂量联用，采取早晨服用贝特类药物，晚上服用他汀类药物，避免血药浓度显著升高。(2)服药期间监测指标：服用他汀类药物需要监测一些生化指标，告知患者应在药物治疗开始后4～8周复查血脂及肝功(AST、ALT)和心肌酶(CK、CK-MB)，如血脂能达到目标值，逐步改为每6～12个月复查1次，如开始治疗3～6个月复查血脂仍未达到目标值，则在医生的医嘱下调整药物种类治疗。(3)不良反应：详细的告知患者他汀类药物的不良反应，尤其是联用调脂药物时不良反应有可能增加，可能有神经系统反应和消化道反应，有0.5%～2%的患者发生转氨酶升高，要监测患者的肝功，若患者ALT大于正常上线3倍，考虑停药或减量，他汀类药物可引起肌病，包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解、最严重的恶性不良反应是横纹肌溶解，嘱患者发现不明原因的肌肉酸痛不缓解，可能与服用降脂药物有关，应及时就诊查CK，CK大于正常上线5倍，及时对药物进行调整。(4)药物相互作用：应避免与大环内酯类抗菌药物、抗真菌药物、环孢素、HIV蛋白酶抑制剂、地尔硫卓、胺碘酮等药物合用[2-4]。

5 总结

该患者冠心病合并糖尿病，本身就是极高危人群，而且患者血管病变情况非常严重，血脂偏高，降脂治疗尤为关键和重要。血脂异常和饮食和生活方式密切相关，所以饮食和生活方式的改变是药物治疗的基础，这样在能取得较好的降脂效果，降低心血管事件的发生率。该患者同时使用两种降脂药物，并且高龄，住院监护时间比较短，对于心血管相关的慢性病更多的是靠出院后长期吃药治疗，出院时更应对患者进行详细的用药教育，交代药物的正确用法和重要性，以及可能发生的不良反应，提高患者的用药依从性，发挥临床药师的作用。

[1] 中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 冠心病诊断与治疗指南 [J]. 中华心血管病杂志, 2007, 35(3): 195-206.

[2] 中国成人血脂异常防治指南制定联合委员会. 中国成人血脂异常防治指南 [J]. 中华心血管病杂志, 2007, 35 (5): 390-409.

[3] 梁素娥,苏丽华. 他汀类药物的不良反应及临床合理应用[J]. 临床医学, 2005, 18 (11): 1590-1592.

[4] 邵兵,刘高峰.临床药师对一例肌酸激酶升高患者的降脂用药分析[J].药品评价, 2011, 8(6): 42-43.