临床药师参与1例鲍曼不动杆菌引起肺部感染分析

秦广东，安琪

1.河南省民权县人民医院临床药学科，河南 商丘 476800；2.郑州大学第一附属医院药学部，河南 郑州 450000

鲍曼不动杆菌(Acinetobacter baumannii，Ab)是一种不发酵糖革兰氏阴性杆菌，为条件致病菌，是引起医院感染(尤其是呼吸道感染)的重要病原菌，其具有极强的环境适应能力和获得外源性耐药基因的能力以及传播性。因而，被称为21世纪革兰氏阴性菌中的“耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)”[1]。2010 年中国 CHINET 细菌耐药性监测显示，不动杆菌属( 鲍曼不动杆菌占 89.6%) 对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为 57.1%和 58.3%，超过铜绿假单胞菌( 分别为 30.8% 和 25.8%) ，

与 2009 年相比鲍曼不动杆菌中的泛耐药株数量显著增多[2]。 鲍曼不动杆菌(Ab)的感染增多，且其耐药性日趋严重，已引起临床和微生物专家的严重关注。为规范和促进抗菌药物的合理应用，避免或减缓耐药菌株的产生，我院临床药师积极深入临床一线参与抗感染药物治疗，充分发挥自身优势，与医护人员紧密协作，保障患者用药安全、有效。笔者参与了1例鲍曼不动杆菌引起的肺部感染患者的抗感染药物治疗过程。现分析报告如下。

1 病历摘要

患者女，59岁，汉族，医务工作者。以“咳嗽、咳痰10余天，胸闷1天”为主诉入院。10天前患者受凉后出现咳嗽、咳痰，痰为粉红色，无鼻塞、流鼻涕、咽痛、口角疱疹、头痛、全身肌肉疼痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、意识模糊等症状，在本院门诊给予“复方甘草片、孟鲁司特钠片、克拉霉素胶囊”治疗，症状无缓解。既往史：慢性咳嗽咳痰10余年，3年前行胆囊息肉术，2年前行结肠息肉术，无高血压、糖尿病、脑血管病史。个人史、婚姻史、月经生育史、家族史等无异常。入院查体：体温36.0℃，心率72次/min，呼吸16次/min，血压140/68mmHg；双肺呼吸音清晰，左肺可闻及干啰音。余无特殊。入院诊断：咳嗽变异性哮喘(CVA)；肺部感染。

2 抗感染治疗过程与药学监护

患者入院后给于氨溴索、乙酰半胱氨酸泡腾片祛痰，多索茶碱平喘，孟鲁司特钠及雾化吸入布地奈德+特布他林缓解症状，经验性给予左氧氟沙星+利福霉素钠+头孢曲松钠抗感染。入院第1～3天，咳嗽、咳痰较前减轻，无发热，双肺呼吸音清。查C-反应蛋白(CRP)5.20mg/L，血常规检查、电解质、尿常规、病毒检测无异常；肺功能正常，支气管激发试验(+)，支气管镜检查示镜下见气管内散在脓性分泌物，感染症状；血培养无菌生长。患者入院第4天有发热，体温：37.5～38.4℃，咳嗽、咳痰、胸闷。第5天仍有发热，查血常规示白细胞(WBC)14.48×109，中性粒细胞，CRP48.62mg/L，痰培养检出鲍曼不动杆菌提示对头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南敏感。临床医师要求临床药师会诊，参与抗感染治疗过程。

2.1 会诊目的 患者痰培养检出鲍曼不动杆菌是定植菌还是致病菌?药敏试验提示对头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南敏感，根据药敏结果应如何调整治疗方案？

2.2 临床药师分析 鲍曼不动杆菌是条件致病菌，广泛分布于医院环境，易在住院患者皮肤、结膜、口腔、呼吸道、胃肠道及泌尿生殖道等部位定植。流行病学资料提示，呼吸道标本中鲍曼不动杆菌的定植率高。因而，判断痰或经气管吸引标本(TTA)分离到的鲍曼不动杆菌是定植与感染菌，对于鲍曼不动杆菌感染抗感染治疗尤为重要[3]。根据《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》[4]，基于本患者以下几点：⑴本患者咳嗽、咳痰、胸闷，双肺呼吸音清晰，左肺可闻及干啰音；查血常规示白细胞(WBC)14.48×109，中性粒细胞0.85，CRP48.62mg/L；支气管镜检查镜下见气管内散在脓性分泌物，感染症状；胸部CT示左肺舌叶及两肺可见多发条索状高密度影，提示左肺舌叶及两肺慢性炎症。患者存在与肺炎相符的临床症状、体征和影像学特征。⑵患者为医务工作者，长期滞留病房，且具有10余年慢性咳嗽、咳痰病史。⑶患者第1～3天接受抗菌药物治疗后症状有减轻，第4～5天复有加重，在时间上与鲍曼不动杆菌的出现相符。⑷痰标本接种前应进行革兰染色镜检，同时有白细胞吞噬或伴行现象及细菌的染色和形态，判断痰标本是合格。因此，患者痰培养检出鲍曼不动杆菌应为致病菌，而非定植菌，应考虑为鲍曼不动杆菌引起的肺部感染。

《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》指出：鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗原则应综合考虑感染病原菌的敏感性、感染部位及严重程度、患者病理生理状况和抗菌药物的作用特点。临床上对鲍曼不动杆菌肺部感染的治疗药物包括抗假单胞菌青霉素和头孢菌素、氨曲南、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、碳青霉烯类等，尤其是碳青霉烯类曾经是治疗鲍曼不动杆菌感染的重要药物，但近年来由于耐药菌株迅速增加，且对其他多数抗菌药物同时耐药。因此，对于存在多重耐药鲍曼不动杆菌(MDRAB)感染的患者，多推荐联合用药，联合用药治疗的目的是扩大细菌抗菌谱，获得相加或协同作用。以碳青霉烯类、舒巴坦和多粘菌素分别为基础，联合利福平、米诺环素、替加环素或氨基糖苷类，以及碳青霉烯类联合舒巴坦的不同组合，在体外抗不动杆菌的研究中都显示不同程度的协同作用[5]。本患者药敏结果提示对头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南敏感，考虑为MDRAB。临床药师建议根据药敏试验选用以头孢哌酮/舒巴坦为基础，联合阿米卡星抗感染治疗。患者肾功能正常，舒巴坦给予最大剂量4.0g/d，分3～4次给药，抗感染治疗方案为：头孢哌酮/舒巴坦3.0g(头孢哌酮2.0g＋舒巴坦1.0g)q6h+阿米卡星0.4qd，静脉滴注。

2.3 诊疗过程 临床医师采纳临床药师建议，患者入院后第6天体温下降，咳嗽、咳痰好转，痰为稀薄、白色痰。第7天体温降至正常，无咳嗽、咳痰等症状，查血常规：WBC 9.3×109/L，NE0.42，CRP 16.02mg/L，ESR 45mm/h。第15天患者一般情况良好，复查血常规、肝肾功等未见异常，患者要求出院，准予出院。

2.4 药学监护

2.4.1 头孢哌酮-舒巴坦钠属于时间依赖性抗菌药物，决定这类药物疗效的参数是血清(组织)中药物浓度高于最低抑菌浓度(MIC)的持续时间占给药时间的百分比(T>MIC%)，T>MIC%要超过40%～50%才能发挥治疗作用。但当其血药浓度超过MIC的4倍以上时，即使继续增加药物的剂量也不会显著增加疗效，反之剂量过大，还会导致全身性不良反应和耐药性的增加。因此，这类药物的给药策略是尽量延长给药间血药浓度超出致病菌MIC的时间，1日剂量应多次给药[6]。因此，头孢哌酮/舒巴坦建议3.0g/次，q6h，静脉滴注。头孢哌酮/舒巴坦使用前详细询问患者的过敏史和不良反应史，开始静滴十五分钟内注意观察患者有何不适，以便尽早采取措施；可引起维生素K缺乏和低凝血酶原血症，用药期间应进行出血时间、凝血酶原时间监测，建议同时应用维生素K1；头孢哌酮容易引起双硫仑样反应，使用期间及停药一周内，不宜饮酒或含酒精的食品或药品。

2.4.2 阿米卡星等氨基糖苷类抗菌药物为浓度依赖型抗菌药物，评价其临床疗效主要的药动学/药效学(PK/PD)参数为Cmax/MIC，最大限度的提高Cmax/MIC比值，可提高这类药物疗效并减少细菌耐药性的产生。在日剂量不变的情况下，单次给药可以获得较一日多次给药更大的Cmax，使Cmax/MIC比值增大，明显提高抗菌活性和临床疗效，且这类药物半衰期较长，有明显的抗菌药物后效应(PAE)。同时，本类抗菌药物的耳、肾毒性与其谷浓度有关，呈时间依赖性，1日多次或持续静滴时，尽管Cmax相对较低，但是维持时间较长，易造成蓄积产生毒性反应。因此，这类药物治疗的关键在于，在日剂量不变的情况下，提高Cmax，降低Cmin，从而提高疗效，降低副作用。因此，阿米卡星建议0.4g/d，1日1次，静脉滴注。阿米卡星具有耳毒性、肾毒性等毒副作用，在用药过程中应注意进行听力检查或听电图检查、尿常规和肾功能测定，以防止出现严重耳、肾毒性反应，尤其注意高频听力损害，对于老年患者尤为重要。

3 讨论

综上所述，鲍曼不动杆菌是医院感染的重要条件致病菌，可引起各种严重感染，如呼吸机相关性肺炎、血流感染、脑膜炎、泌尿道感染和外科手术伤口感染等，主要发生在ICU危重患者。对于鲍曼不动杆菌引起感染的治疗原则如下：⑴经验性治疗应根据药敏结果选用敏感的抗菌药物；⑵对耐碳青霉烯尤其是泛耐药(PDR) 菌株感染，推荐以舒巴坦或含舒巴坦合剂为基础的联合治疗，也可以选择以多粘菌素 E 或替加环素为基础的联合治疗；⑶通常需使用较大的剂量和较长的疗程。

[1]俞云松.多重耐药鲍曼不动杆菌——21世纪革兰氏阴性杆菌的“MRSA”[J].中华临床感染杂志,2009.2:65-68.

[2]汪复,朱德妹,胡付品,等.2010 年中国 CHINET 细菌耐药性监测[J].中国感染与化疗杂志,2011,11: 321-332.

[3]何礼贤,周新,翟介明等.肺部感染性疾病病例析评[M].北京:人民卫生出版社,115-117.

[4]陈佰义,何礼贤,胡必杰等.中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识[J].中华医学杂志,2012.92(2):76-86.

[5]卓超.多重耐药时代经验性治疗的抗菌药物定位[J].中华结核和呼吸杂志,2012.35(5):386-389.

[6]秦广东.抗菌药物合理应用的策略[J].中华实用医药杂志.2005.5(18):48.