外固定器结合VSD技术治疗GustiloⅠⅠⅠ型胫腓骨开放性骨折

杨 坤

（铜川矿务局中心医院，陕西铜川727000）

外固定器结合VSD技术治疗GustiloⅠⅠⅠ型胫腓骨开放性骨折

杨 坤

（铜川矿务局中心医院，陕西铜川727000）

GustiloⅠⅠⅠ型胫腓骨开放性骨折多由高能量损伤所致，其特点是创口面积大，骨折粉碎，软组织碾挫及污染严重。若早期处理不当，则极易发生皮肤软组织坏死、感染、骨及内固定外露等并发症，因此一直是骨创伤治疗中的难题［1］。我院自2010－01～2012－03应用外固定器结合VSD技术治疗GustiloⅠⅠⅠ型胫腓骨开放性骨折取得了良好的效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组29例，男26例，女3例；年龄21～62岁，平均41.5岁。致伤原因：车祸10例，机器绞伤6例，重物碾压伤13例。按照Gustilo分型［2］：ⅢA型8例、ⅢB型18例、ⅢC型2例。本组病例6 h小时内入院18例，6～8 h内入院6例，8 h以外24 h以内入院4例，超过24 h 1例。

1.2 手术方法

手术在采用硬膜外麻醉或全身麻醉进行。首先对伤口进行清创，清除创面的坏死组织和异物，将明显活动性出血止血，用双氧水、生理盐水和稀释的碘伏反复冲洗消毒伤口，沿原伤口进入直视下行骨折手法复位或在C型臂透视下间接牵引复位骨折后，选用合适的外固定器给予固定。骨折固定完毕吻合断裂的血管神经，修复损伤的肌肉、肌腱等软组织，再次用生理盐水冲洗伤口准备关闭创面。根据创面大小裁剪或拼接VSD敷料，使其完全覆盖创面，并与整个创面的软组织床紧密接触，周边缝合固定于创面周围的正常皮肤上，将VSD内置的硅胶管经皮下戳口引出皮肤，清洁创面周围皮肤，用生物半透薄膜将VSD辅料、硅胶引流管和周围正常皮肤一起覆盖密闭。

1.3 术后处理

将引流管连接至床头中心负压吸引，调整负压至在125～450 mmHg（0.017～0.060 MPa）的负压下，前48 h持续吸引以后行吸5 min，停2 min的间断吸引法，过程中必须注意保证负压状态持续，保持引流通常，若发生开露可给予重新封闭，发生堵塞可给予持续滴注冲洗。术后应用广谱抗生素或根据细菌培养结果选用抗生素控制感染。待局部软组织稳定好转后，视创面肉芽生长情况，选择行直接缝合、游离植皮或皮瓣转移手术封闭创面。

术后每天钉道周围皮肤应用酒精消毒，防止感染；严密观察外固定是否发生松动，如有松动立即给予拧紧固定，以免出现骨折移位等并方症。术后每月拍X线片复查，了解骨折复位情况及愈合情况。术后第2天即可开始适当的主动和被动功能锻炼，以后根据复查骨折愈合情况指导患者进行积极功能锻炼，逐渐加大负重力度和频率。

2 结果

本组29例患者经过1～3次VSD治疗后没有出现创面皮肤软组织继续感染坏死病例，所有创面肉芽组织生长丰富，新鲜，毛细血管丰富，无水肿，创腔消灭彻底。17例肉芽组织完全覆盖创面，无骨外露，根据创面大小及周围皮肤条件，直接缝合法闭合创面9例，刃厚游离皮片直接或邮票植皮法闭合创面8例。12例肉芽组织不完全覆盖创面，存在骨外露，根据创面大小、骨外露多少及局部皮肤条件，周围局部旋转皮瓣法闭合创面5例，带血管皮瓣转移法闭合创面4例，肌皮瓣转移法闭合创面2例，吻合血管游离皮瓣法闭合创面1例。

本组29例患者术后随访12～24月，平均13.6个月。3例术后并发针道感染，经过换药及抗生素治疗后痊愈，无深部感染及骨髓炎发生。骨折愈合时间为3～9个月，平均5.7个月。3例术后并发外固定器松动，经过及时调整拧紧，未因此出现骨折移位、再次骨折及骨折畸形愈合。3例术后3个月复查X线片示骨折断端吸收，骨折线增粗，且未见骨痂生成，调整外固定器使骨折断端加压接触紧密，3个月后骨折获得愈合。2例术后6个月复查X线片示骨折未见明显愈合倾向，骨折断端硬化，予以拆除外固定器，清除骨折断端硬化坏死骨质，取自体髂骨植骨钢板螺钉内固定术后3个月骨折获得愈合。其余24例患者骨折均在术后3～9个月经X线片证实骨折愈合良好，拆除外固定支架。另外29例患者术后伤肢经过主动和被动功能锻炼，均功能恢复良好。

3 讨论

胫腓骨由于位置关系，遭受直接暴力打击、碾压的机会较多，又因胫骨前内侧紧贴皮肤，所以发生严重开放性骨折较多见。Gustilo将此类骨折分为3型［2］，Ⅰ型是指皮肤被由内向外的的骨折端刺破，伤口在3 cm以下，软组织挫伤轻微，无明显污染和骨外露；Ⅱ是指创口长3～15 cm，骨折端外露，有中度程度的软组织损伤，污染明显。Ⅲ是指创口在15 cm以上，骨折端外露，软组织毁损，常合并血管、神经损伤，污染严重。其中的GustiloⅠⅠⅠ型胫腓骨开放性骨折最严重，并发症最多，治疗不当创口发生感染，甚至扩散引起骨髓炎，将大大延长治疗时间，影响肢体功能恢复，严重时可致肢体残废甚至丧失生命。因此必须及时正确有效地救治对提高救治成功率、降低并发症发生率十分重要。对于其治疗的中心环节是固定骨折和修复软组织创面，因为有效地固定能促进骨折愈合，减少软组织再损伤、降低感染率；而软组织损伤的修复是骨折愈合和防止骨髓炎和骨不连等并发症的前提和保证。

3.1 骨折复位及固定方式的选择

对于软组织损伤和污染严重的GustiloⅠⅠⅠ型胫腓骨开放性骨折，不以用内固定为妥。因为清创很难有把握达到清洁，在这种情况下内固定手术将异物植入损伤区后，対在无生命的异物表面的细菌，机体抵抗力和有效的治疗都难于充分发挥作用，因而增加了发生感染的危险。如果发生感染，这些金属内固定物都将成为与机体难于相容的异物，形成感染不愈的因素。异物不除感染不止；去除金属内固定物将影响固定，较难处理。感染还可破坏骨质、肌腱、韧带、血管神经等组织而严重影响疗效。

按照损伤控制骨科学［3］的原则及骨折治疗生物学技术理念，对于开放性骨折的治疗不能过分的强调骨折的解剖复位和坚强的固定，即可尽量不过多地增加软组织损伤和手术时间或者冒感染扩散的危险来求得坚固固定；而应采用以控制骨折移位、获得相对稳定为目的有效固定。因此对此类损伤的骨折就形成以石膏托、骨牵引或外固定器进行固定。石膏外固定技术广泛，需要固定邻近的膝关节和踝关节，限制了两关节运动，长时间固定易引起关节僵硬，肌肉萎缩，甚至严重的关节活动功能障碍。石膏外固定不方便换药，易发生骨折移位，进而影响软组织的修复愈合。另外还可发生缺血性肌痉挛、压疮、化脓性皮炎、骨质疏松、患肢静脉血栓形成等。跟骨牵引制定除上述并发症外，还会出现牵引针孔感染，另外还有牵引力量不够，不能达到复位固定作用，牵引力量过大，出现骨折断端过牵至分离，进而出现骨不连。还有本身损伤致软组织的抗牵力减弱，进而损伤原完好的血管神经及其他软组织。20世纪80年代初到现在，应用外固定器治疗开放性骨折取得了重大突破。外固定支架从生物学和生物力学两个方面为骨折愈合和功能恢复提供了有利条件［4］，因此，被视为型开放性骨折患者的首选治疗措施［5］。

本组29例患者骨折的有效治疗更好的体现了外固定技术治疗合并严重软组织损伤骨折的优越性。应用外固定支架技术治疗骨折的优点：①操作简单；②对患者局部干扰小，手术创伤小，小切口甚至不切口；③将牵引、复位、加压、矫正成角等融为一体，对延迟愈合、不愈合的病例尤为适宜；④便于观察处理伤口及患肢，对更换敷料、植皮、植骨、灌洗等不干扰骨折的固定；⑤稳定性好；⑥易于早期功能锻炼，利于消肿，增加关节软骨面的营养，减少关节的纤维化、关节僵硬、肌肉萎缩和骨质疏松等骨固定综合征；⑦可调整，具有再复位作用；⑧具有一定弹性和硬度，可达到生物固定；⑨不固定上下关节，早活动，晚负重，可有效预防关节僵硬、粘连、退变、挛缩和骨质疏松，并减少了卧床并发症；⑩易于拆除，无需再次手术摘除内固定物。

3.2 创面处理和VSD技术的作用

传统的处理是敞开伤口，用邻近软组织覆盖血管、神经、肌腱、韧带、骨骼后，敞开创口，用人造皮或无菌湿敷料覆盖创面，两日后在手术室麻醉下严格无菌操作换药。若遗留部分坏死组织，可再次清创。以后每个2日换药一次，还可清创。一周内必须闭合创口，防止发生交叉感染。另外要反复提取创面分泌物进行细菌培养加药敏实验，根据结果反复调整抗生素的应用，且抗生素的用量大、时间长，增加了患者的经济负担，还可引起不良反应。随着负压封闭引流的出现并在临床广泛应用，给治疗该类损伤提供了便利。

持续负压封闭吸引技术［6］由德国Fleichmann博士于1992年首创并应用于临床，裘华德教授于1994年引进并和他的同事们进行了发展、改良。目前被广泛应用于外科各领域并取得了满意的效果，尤其是在骨科皮肤软组织缺损及坏死创面方面具有得天独厚的优势。其技术原理主要体现在V（vacuum，负压）、S（sealing，封闭）、D（drainage，引流）三方面，并将三者创新性的结合在一起，达到高效引流，及时彻底的清除创面、创腔的渗出物或坏死组织，减少毒素吸收，有效的预防和控制创面感染，改善局部微循环，刺激肉芽生长，促进创面愈合。

本组采用VSD技术治疗经过临床观察，具有以下优点：清创不必做到彻底，避免了对机体医源性二次损伤，保留了有活性潜力软组织。早期封闭创面，可以阻止外来细菌入侵，避免交叉感染；可全方位、彻底的引流创面的渗液、脓液和脱落坏死组织，营造一个包括引流通道在内的“零积聚”创面，去除细菌培养基和坏死组织分解的毒性产物；医用泡沫材料的包裹保证了引流管在相对长时间内的通畅，也由此保证了引流效果；改善创面微循环，同时产生压迫和吸引，使组织靠拢，结合推压血管而降低水肿和血浆的渗出，降低血管透性，有利于新生血管网的生成，促进肉芽组织生长；新鲜的外露骨由于股单位的哈佛氏管还是通的，血液会从骨皮质持续渗出而形成肉芽组织；在负压的吸引作用下，新生的小血管可以从创面周缘以及皮质骨表面的哈佛氏管快速生长，迅速覆盖外露骨［7］。外露骨创面有新鲜的肉芽组织生成时，只需游离植皮就可覆盖，仅外露骨部分需行皮瓣转移，大大减少了取皮面积。大幅度减少了抗生素的应用，有效防止院内交叉感染的发生；这种治疗方法是一种纯物理方法，完全避免了各种化学治疗（如抗生素治疗）可能引致的副作用；护理方便，透明的半透性黏贴薄膜更利于对伤口或创面的观察；病人免除频繁换药之苦，医务人员免除频繁换药之苦；降低了患者医疗费用，缩短康复时间，减少了并发症发生。

综上所述，外固定支架结合负压封闭引流技术治疗GustiloⅠⅠⅠ型胫腓骨开放性骨折能在迅速有效地稳定骨折的同时，早期闭合创面，创造有利于骨折和软组织修复的解剖生理环境，缩短治疗时间，并有效预防感染、骨髓炎及骨折不愈合等并发症的发生，为骨折愈合和功能恢复提供有利条件，值得推广。

［1］胥少汀，葛宝丰，徐印坎，等.实用骨科学［M］.第3版.北京：人民军医出版社，2005.

［2］Gustilo RB，Gruninger RP，Davis T.Classification of typeⅢ（severe）openfractu rerelative Treatment and results［J］.Orthopedics，1987，10（12）：1781－1788.

［3］Andersen RC，Ursua VA，Valosen JM，etal.Damage control orthopaedics：an in－theater perspective［J］.J Surg Orthop Adv，2010，19（1）：13－17.

［4］龚伟华，朱振安，孙月华，等.胫腓骨开放性骨折的分期［J］.国外医学（骨科学分册），2004，25：220－222.

［5］张建河，武进华，冯志彬，等.单侧三维外固定支架直治疗胫骨GustiloⅢ型骨折［J］.实用骨科杂志，2005，11：85－86.

［6］裘花德、宋九宏.负压封闭引流术［M］.2版.北京：人民卫生出版社，2010.

［7］沈志敏、杨晓辉.负压封闭引流技术治疗四肢骨外露伤口的临床应用［J］.中国矫形外科杂志，2010，15：1317－1318.

2012－11－02；责任编辑 赵菊梅］