骨质疏松诊断方法综述

中南大学湘雅二医院代谢内分泌研究所 廖二元

随着近代生物化学、分子生物学、免疫学和放射影像学的迅速发展，近年来在代谢性骨病，尤其是骨质疏松的诊断方面有了很大进步。新的实验技术和特殊检查为骨质疏松的临床早期诊断和病因鉴别提供了较特异而敏感的依据。但是，和其他疾病一样，骨质疏松诊断的基础和关键首先是要收集完整而有价值的病史资料，通过体格检查发现阳性体征并确定有意义的阴性体征。如诊断仍有困难，应根据需要和可能，选择必要的实验室检查或特殊检查，以便早期明确诊断。

骨质疏松的病史和症状诊断

1. 病史

幼小儿童要特别了解有无骨痛、骨畸形和活动受限；有无手足搐搦、精神失常或失眠；有无多尿、口渴、夜尿增多、尿痛、血尿、腰痛等。体重有无改变及变化的特点。例如，在临床上，医师很难对主诉为下背痛的患者作出明确的病因诊断，文献中也提出过不少的鉴别诊断方法和鉴别指南，虽然都可应用，但实用价值如何，有待进一步验证。Dudler等[1]总结大量的经验和文献资料，指出避免漏诊、误诊和提高早期确诊率的关键仍在详尽的病史询问和细致的体格检查，这是最可靠、最基础和最经济的诊断方法。对女性来说，要查明月经初潮年龄，行经期、月经周期和量，绝经年龄和已绝经时间。了解生育情况，有无流产、早产，并记录生育情况，妊娠次数及产次等。过早绝经者，多产妇、无产妇及月经稀少者均为骨质疏松的高危因素。

在既往史中，要注意了解有无长期消化道症状，如腹泻、便秘、食欲不振、偏食；有无神经精神失常、不能行走或负重、身材变短、自发性骨折或反复骨折史。既往X线检查是否发现过肾结石、异位钙化灶，是否有长期卧床史等。对有手足搐搦，肝、胆、肠重大手术史者要详细了解其原因和后遗症等。要特别注意询问有无甲亢、肢端肥大症、糖尿病、肾上腺疾病、性腺疾病及其他长期、重大、慢性疾病等病史。虽然80%以上的全身性骨密度降低是由原发性骨质疏松症(primary osteoporosis)引起的，但骨密度降低亦可见于许多其他疾病或疾病的某个阶段[2]。有不少继发性代谢性骨病仅凭确切的病史(如氟骨症和糖皮质激素所致骨质疏松症等)即可基本明确诊断。

许多代谢性骨病为遗传性疾病，因而要仔细询问家族一级亲属中及相关成员中的类似疾病史，尤其要查询有无骨折、骨痛、早年驼背或其他骨骼畸形等病史。遗传学家系调查是诊断遗传性代谢性骨病或体质性骨病的基本依据，必须详尽、准确。

2. 症状诊断

2.1消瘦

引起消瘦的常见代谢性骨病和内分泌疾病主要有甲状腺功能亢进症，1型与2型糖尿病(体重减轻较快)、肾上腺皮质功能减低症、Sheehan病、嗜铬细胞瘤、内分泌腺的恶性肿瘤、神经性厌食、胰性霍乱(血管活性肠肽瘤)等。不论是何种原因所致的消瘦或营养不良症均伴有骨量下降和峰值骨量(PBM)减少，至成年与老年期后易发生骨质疏松性骨折。

2.2 性腺功能减退

任何原因引起的性腺功能减退都伴有程度不等的骨密度降低[3]。雄激素合成或分泌减少，则可使毛发脱落(包括性毛、非性毛和两性毛)。各种原因引起的睾丸功能减低症和(或)肾上腺皮质和卵巢功能减低症等。由于性激素与骨代谢的关系十分密切，所以凡遇有毛发脱落的患者均要想到继发性代谢性骨病可能。青春发育期后男性或青春期前的男孩如出现乳腺发育则属病理性。引起病理性男性乳腺发育的疾病有内分泌与非内分泌疾病两大类，前者见于Klinefelter综合征、完全性睾丸女性化，睾丸产雌激素肿瘤、真两性畸形、甲状腺功能亢进症、先天性肾上腺皮质增生等；这些内分泌疾病往往均伴有程度不一的骨代谢异常。

2.3 骨痛与自发性骨折

骨痛为骨质疏松的常见症状。在骨质疏松症中以女性绝经后骨质疏松最为常见，严重者常发生自发性骨折，或轻微外伤即引起骨折。骨折后由于局部出血水肿压迫神经、或神经受牵扯和局部肌肉痉挛可引起局部疼痛，但没有骨折的骨质疏松者也可有骨骼疼痛，可能与骨小梁断裂有关。但个人对疼痛的敏感性不同，故疼痛的程度个体间有很大差异。除女性绝经后骨质疏松外，其他类型的骨质疏松症和大部分骨退行性变、骨肿瘤、骨骼的病理性骨折等均可出现类似的骨痛、自发性骨折，或轻微撞伤、跌倒后的骨折，应注意鉴别。

骨指数

骨指数主要以下有三种：

1. 掌骨指数

测量第二掌骨中部横径(AB)和外侧骨皮质横径(CD与XY)，掌骨指数 = (CD+XY)/AB×100 ，正常值为33～75，少数人在75 以上。

2. 股骨指数

测量法与计算法同掌骨指数。股骨指数正常值为32～76，多数人在46以上。掌骨指数 + 股骨指数＝周围指数。周围指数正常值为90以上。

3. 第三腰椎指数

测量第三腰椎椎体中央高度(AB)与椎体前缘高度(CD)。腰椎指数＝AB/CD×100，其正常值为74～97，多数在81以上。

以上骨指数测量主要用于骨质疏松症的诊断，周围指数＜88为周围型骨质疏松症。腰椎指数＜ 80者为脊柱型骨质疏松症。如两者均存在为混合性(全身性)骨质疏松症。骨指数虽有粗糙的缺点，但在条件不允许时，仍不失为骨质疏松诊断的重要参考依据。Singh指数是测定骨折的常用方法。

血生化指标测定

1. 血清总钙

各实验室的正常值范围略有差异，测定方法不同也对结果有一定影响。常用的正常值为：婴幼儿2.5～3.0mmol/L(10～12mg/dl)；成人2.10～2.55mmol/L(8.4～10.2mg/dl)。成人至70岁前，血清总钙均较稳定，95%以上的人群波动在2.20～2.50mmol/L(8.8～10.0mg/dl)之间。一般认为，如血清总钙低于2.20mmol/L(8.8mg/dl)或高于2.55mmol/L(10.2mg/dl)则属异常。除疾病外，实验性干扰因素很多，分析结果时应予注意。

测定离子钙具有一定的技术难度，一些单位改用测定可滤过钙也具有同样意义。血清可滤过钙正常值为4.7～6.8mg/dl[10]，其与离子钙的相关性良好，但可滤过钙在诊断间发性轻型甲旁亢方面的敏感性低于离子钙。

2. 骨密度降低伴血钙升高

原发性骨质疏松症不伴血钙升高。一旦患者的血钙(早期为游离钙)升高就可以否定原发性骨质疏松症诊断。而且，许多原发性甲旁亢和其他原因引起的继发性骨质疏松早期可能仅表现为骨密度降低，容易误诊为原发性骨质疏松症。血钙(尤其是游离钙)升高的主要原因是过度溶骨，除甲状旁腺分泌过多的甲状旁腺素(PTH)外，能引起自主性溶骨的其他激素主要有破骨细胞活化因子(osteoclast．activating factors，OAF)、1,25-(OH)2维生素D3[1,25-(OH)2D3]、PTH相关肽(PTH-relatedpeptide，PTHrP)、T3/T4和糖皮质激素。骨密度降低伴血钙(尤其是游离钙)升高有两种可能，一是原位的或骨转移的癌细胞自主溶骨(如多发性骨髓瘤细胞或进入骨组织的一般癌细胞)，但是，如无OAF作用，通过这种途径导致血钙升高的可能性较小；二是由于非甲状旁腺肿瘤(如肺腺癌、乳腺癌、多发性骨髓瘤、淋巴瘤或头颈部肿瘤等)分泌一种或多种OAF或PTHrP所致，其临床特点是：①血钙多显著升高，但去除肿瘤后血钙正常，如复发又再次升高；②血PTH被抑制(假性甲旁亢例外)，血磷正常或轻度减低；③二膦酸盐(bisphosphonate)类药物治疗虽可使血钙降低，但不能有效提高骨密度。

因此，只要血钙升高，就应积极寻找肿瘤病灶。对于甲状旁腺肿瘤(或增生)来说，一般可作甲状腺区B超、甲状旁腺CT/MRI检查，如仍为阴性，则作甲状旁腺甲氧基异丁基异腈(MIBI)扫描。对于非甲状旁腺肿瘤来说，可根据具体情况选择CT、正电子发射断层显像术(PET)CT、MRI、核素扫描或其他必要的肿瘤定位检查，并同时检测P1H、PTHrP或其他OAF，如受体结合NF-KB受体活化因子配体(receptor activator of NF•KB ligand，RANKL)。虽然原发性甲旁亢与肿瘤性高钙血症的血钙和骨生化指标均明显升高，血磷均显著降低，但前者的PTH升高而后者的PTH降低。

3. 骨密度降低伴血磷升高或降低

骨密度降低伴血磷降低的主要原因是低血磷性骨软化症，典型病例诊断不难。患者在经过长期的中性磷酸盐治疗后，往往伴有明显的软组织钙化，使骨密度呈假性升高。一个细心的临床医师可能发现，各部位的骨密度降低并不一致，或在低密度的X线片中出现高密度影，这往往是合并骨硬化的强烈信号；此时无论用骨密度判断病情变化或评价治疗疗效均失去意义。

肾脏疾病引起的继发性甲旁亢者的特点是血PTH和骨生化标志物升高，而血钙正常。如患者出现血钙升高，即提示增生的甲状旁腺已经具有PTH分泌的自主性，应诊断为三发性甲旁亢(tertiary hyperparathyroidism)。

骨密度降低伴血磷增高是终末期肾病(end stagerenal disease，ESRD)的主要并发症[4]。慢性肾病引起的继发性甲旁亢因PTH升高，骨吸收与新骨形成增加和骨纤维组织增生而导致多脏器转移性钙化与心血管病变，更严重病例则可有Sagliker综合征(面容丑陋、短肢畸形、腭骨与颌骨前突、软组织肿胀、牙齿与牙床异常等)或钙化性尿毒症性动脉病变(calcific uremicarteriolopathy)表现，后者常见于长期透析治疗或肾移植后患者，偶见于原发性甲亢、维生素D中毒、乳-碱综合征、特发性新生儿高钙血症和肿瘤性高钙血症者。

4. 血清镁

血清镁测定对代谢性骨病诊断的重要性在于缺镁常与其他代谢性骨病或全身性疾病同时并存。血镁正常并不能排除镁代谢异常，另一方面，高镁血症很少单独存在，往往并发于某些疾患或作为某些疾病的表现之一。

正常人血清镁总量为0.7～1.0mmol/L，其中游离镁约0.40～0.55mmol/L，阴离子结合镁约为0.23～0.35mmol/L。

严重的高镁血症可导致心律紊乱、心肌梗死、昏迷、心跳骤停和呼吸衰竭[5-7]。低镁血症常合并低钙血症和手足搐搦症，尤其多见于重症疾病、新生儿心肌梗死、恶性高血压、心力衰竭及许多慢性消耗性疾病。

骨转换标志物测定

骨组织在构塑和重建过程中，骨基质不断生成与分解，一些有相对特异性的基质产物、酶和裂解物进入血液或尿液。测定这些物质的含量，并结合其他检查所见，可协助代谢性骨病的诊断。

临床疾病的诊断或疗效评价主要是要了解骨的转换率高低，骨形成和骨吸收状况及其相对强度。因此，可将这些标志物分为三组：一组是代表骨形成的指标；二组是反映骨吸收的指标；三组是提示骨的特殊变化，如某些遗传性骨病和骨源性肿瘤。但是，标志物的测定也存在下列缺点：①有些标志物的组织特异性和细胞特异性不高，如血清碱性磷酸酶总量除来源于骨组织外，亦可由肠、肝、胆、肌肉等组织释放入血；②骨转换率升高时，往往伴有成骨和破骨活性的同时升高；③指标测定的方法缺少特异性；④正常值范围广，病理变化与正常反应和生理变化往往重叠；⑤在同一个体中，连续测定的批间变异系数较大，有时可高达20%～40%。这是由于个体的饮食习惯和活动强度影响的结果。因此，单凭生化标志物往往难以对疾病作出正确判断。

Sasaki等[8]发现在6个月的糖皮质激素的治疗中，腰椎骨密度显著下降，OPG在用糖皮质激素2周内即显著下降，且TRAP(反映骨吸收)的表达亦显著下降，而骨吸收指标仅暂时性下降。血清OPG水平与骨密度呈正相关。Bekker等[9]发现皮下注射OPG可抑制骨吸收，用于治疗骨质疏松。但Browner等[10]的研究没有发现OPG与基础的骨密度及后继的中风或骨折相关。我们的研究表明E2增加正常人成骨样细胞OPG mRNA和蛋白的表达，而且呈剂量依赖性，而孕酮不具有上述作用，提示E2和孕酮预防绝经后骨丢失的机制不同。

测定血清中OPG、RANKL、OPG/RANKL比值可能更好地反映骨转换水平，Lindloerg等发现OPG/RANKL与雌激素治疗引起的小梁骨BMD升高呈负相关。正常成人血清OPG(ELISA法)为0.94±0.34ng/ml。

骨肿瘤标志物

多发性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是异常浆细胞(骨髓瘤细胞)过度增生的一种恶性肿瘤。在多发性骨髓瘤和未定型单克隆γ蛋白病(monoclonal gammopathy of undetermined significance)患者中，常可发现细胞遗传学异常(如delta 13)和免疫球蛋白的位点易位。肿瘤细胞分泌异常的M蛋白、本-周(Bence-Jones)蛋白和促破骨细胞因子可作为本病的生化诊断标志物。患者经治疗后仍有H-ras基因的过度表达，往往提示预后不良。血清ALP、血钙和血磷升高无特异性，但可反映骨损害的严重程度。血PTH下降说明高钙血症是非PTH依赖性的。

约70%以上的系统性肥大细胞增多症(systemic mastcytosis)可并发骨骼病变，其中以全身性骨质疏松症为最常见表现。本病的诊断较困难，除骨活检和骨髓检查外，血生化标志物异常可能为本病的最重要诊断线索。

肺癌和乳腺癌易侵犯骨骼。骨骼损害可表现为转移灶的非特异性浸润性溶骨、骨质疏松或转移性病灶征象。这些病变也可能与肿瘤细胞分泌某些异位激素(如ACTH及其类似物和PTHrP等)或局部因子(IL-1、IL-6、TNF、TGF等)有关。甲状腺髓样癌(C细胞癌)的特异标志物为降钙素、降钙素基因相关肽(CGRP)及katacalcin(KC)。

遗传学与分子生物学诊断

大多数代谢性骨病属遗传性疾病。染色体核型分析可明确Turner综合征、Klinefelter综合征、常染色体三体或单体综合征等的诊断。一些代谢酶缺陷所致的代谢性骨病(如磷酸酶异常、同型胱氨酸尿症、黏多糖病、黏脂病、软骨发育不全、腺苷脱氨酶缺乏症等)可用分子生物学方法检测酶的异常部位或受体的缺陷本质，明确诊断。

有些代谢性骨病的病因随着分子生物学技术的发展被逐渐阐明。例如，家族性低尿钙性高血钙症是一种常染色体显性遗传病。由于主细胞的Ca2+受体(感受器)基因发生点突变而部分或完全丧失Ca2+浓度信息的传递功能，主细胞接受Ca2+浓度刺激的“调定点”升高；锂盐可干扰主细胞的“调定点”设置和Ca2+感受器的敏感性，故可导致主细胞增生肥大，甚至形成腺瘤。又如，遗传性低血磷性佝偻病/骨软化症的病因已基本查明，可通过PHEX基因，FGF-23基因突变分析或测定血清水平来明确诊断。

临床上最常见的原发性骨质疏松症的危险因素中，遗传因素占70%～80%。调节骨代谢的激素、酶或局部因子的基因和它们所表达的活性蛋白均存在显著的异质性，其中一些基因类型与骨质疏松有密切关系。例如，具有HH骨钙素等位基因、或TT转型生长因子-β1等位基因，或AA IL-1受体拮抗物等位基因、或维生素D受体等位基因者易患骨质疏松，甚至骨折。这说明本病为多基因遗传性疾病, 用分子生物学方法筛选高危人群的易感基因将是本病防治的发展方向，并可望从根本上防治骨质疏松。从我们筛选雌二醇相关基因的情况来看，这方面的工作任务还十分繁重，估计参与的基因很多。但哪些是最有意义的，目前尚难肯定。又如，Yamada等研究显示，TGFβ1基因的T869C多态性(Leu10pro)和C509T(Cys509Thr)与BMD有关，具有此多态性者易发生骨质疏松和骨折。

以肾脏、骨骼和肠黏膜为靶组织的激素(PTH、降钙素、1,25-(OH)2D3)，激素受体和钙受体基因均存在表达和功能上的异型性。由功能正常到功能丧失是一个由量变到质变的病态谱系，反映在临床上的是个体某器官矿物质代谢的质量和数量方面的差异。这些都是有待研究的重大课题，对探讨各种代谢性骨病的发病机制、诊断和治疗具有重要意义。

现已发现，由激素分泌细胞增生、凋亡、腺瘤或腺癌引起的许多内分泌代谢性疾病都存在遗传信息的缺失或病理性获得，鉴定这些遗传信息的异常是病因诊断和治疗的最终目标。随着人类基因组计划的完成与分子生物学的飞速发展，这个目标的实现已经开始。例如，高功能性甲状旁腺组织，特别是甲状旁腺腺瘤中的细胞DNA常在多个部位有遗传信息的缺失，常见的缺乏部位为1p、11q或抑癌基因(如p53基因或视网膜母细胞瘤基因)位点，真正意义上的病因诊断应该针对遗传信息异常的部位和本质进行。

骨代谢激素测定

血PTH、PTHrP、降钙素、维生素D等测定是诊断代谢性骨病的重要方法。血PTH对高血钙的鉴别尤为重要。是诊断原发性与继发性甲旁亢、原发性与继发性甲旁减的最主要依据；同时也是诊断和鉴别其他代谢性骨病的重要手段。但是，循环血中的活性PTH水平很低，而血液中存在浓度比活性PTH高得多的无活性PTH片断甚至前PTH原、PTH原等物质干扰了PTH的测定。另外，肾小球滤过率和甲状旁腺的PTH分泌率的改变也对血PTH值有明显影响。因此，分析结果时必须考虑血PTH测定的敏感性和代表甲状旁腺功能活动的特异性。近年，人们使用双位点夹心法来测定PTH，目的是精确分开PTH1-84、PTH-C和PTH-N片断。提高了PTH测定的诊断效率。目前用双位点法测定PTH的敏感性已经达到鉴别原发性甲旁亢和非甲状旁腺性高钙血症的要求。

PTH在血循环中主要有四种存在形式：一是完整的PTH1-84，占5%～20%，具有生物活性；二是N端PTH1-34(即PTH-N)，量很少；三是C端PTH56-84(即PTH-C，其中又可分为若干种不同长度的片断)；四是中段 PTH(即PTH-M)。后二者占 PTH的75%～95%，半衰期时间长，但无生物活性；前二者半衰期时间短，不超过10min。此外，还有少量的PTH原、前PTH原等[11]。

骨密度测定的诊断标准

根据WHO推荐的诊断标准[12-14]，骨矿含量或骨矿密度的检测结果可分为：骨量正常、低骨量、OP和严重OP四类。骨量正常：BMC(BMD)大于同性别峰值骨量平均值减1SD。低骨量(或骨量减少)：BMC(或BMD)小于峰值骨量平均值减1SD，但大于峰值骨量平均2.5SD。OP：BMC(或BMD)小于峰值骨量平均值减2.5SD。严重OP：OP伴一处或多处骨折。

动态试验与特殊试验

这类试验很多，如肾小管磷重吸收率(TRP)、磷廓清试验、最大肾小管磷重吸收率(TmP/GFR)、PTH兴奋试验和钙受体调定点试验等。随着激素测定技术的进步和疾病病因的阐明，这类试验的作用已日渐减少，但在某些特殊条件下，仍是协助许多代谢性骨病诊断和鉴别诊断的重要方法。

放射学和放射性核素检查

常规放射学检查的主要目的是发现和鉴定骨骼的畸形、骨折、骨关节病、异位骨化和异位矿化、骨坏死、骨折不连接和一些较显著的骨骼形态改变；其次，也可测定骨质的密度和密度改变的范围与程度；最后，有些代谢性骨病往往有特殊的X线表现。这些异常改变用其他非放射学检查方法是无法替代的。随着科技发展，人们已开始用微CT、微MRI等对骨组织进行定性与定量分析，明显提高了诊断的准确度和效率。

放射性核素检查有两个主要目的。一是对局部或全身的骨组织进行显像或骨密度测定，协助骨病变的诊断，疗效评价和预后判断。例如，用骨SPECT定量(QBS)检测骨密度和骨转换率。二是对甲状旁腺病变进行术前定位，以明确诊断，有助于制定手术方案，缩短手术时间，减少术后并发症。

甲状旁腺病变的定位技术很多，各有优缺点。除高分辨超声、CT和MRI外，近年来核素技术的应用较多。90年代以前，多用201TI/99mTc-过锝酸盐或201TI/123碘化物显像；1989年以来多采用99mTc-MIBI(锝-甲氧基异丁基异氰化物)作甲状旁腺显像剂(单用或加用放射性碘化物)。最近，有人试用99mTctetrofosmin作甲状旁腺显像获得成功。

1. 99mTc-sestamibi扫描

在有关原发性甲状旁腺功能亢进症患者术前是否要验明病变的甲状旁腺腺体数目及部位的争论中，唯一一致的观点是至少要做99mTc-sestamibi扫描。当扫描证实只有一个腺体时，其正确率几乎等于100%。一些医院的扫描效果比别的医院要好得多是因为技术上的差异所致。但只要该法扫描证实为单一腺瘤，大多数医院都不会在扫描时漏诊。通常该法检测腺瘤的敏感性为85%～100%，准确率约94%。检测的最小腺体重400mg。本法对增生的检查价值不如腺瘤。对准备再次行甲状旁腺手术的患者，术前检查更有帮助。99mTc-sestamibi扫描的另一优点是可对腺瘤的功能作出判断，这是其他方法所欠缺的。

2. SPECT扫描

SPECT扫描是借助注射放射性的99mTc-sestamibi、201TI、123I或99mTc-MIBI等得到三维图形的技术，有时会很有用，但一般在甲状旁腺功能亢进症第一次手术前没有这个需要。可发现60%左右的甲状旁腺肿瘤，但2.0g以下的小腺瘤易于遗漏。有被改良的99mTc-sestamibi扫描取代的趋势。

甲状旁腺摄取99mTc可能与嗜酸性细胞功能和数目有关。一般通过99mTc-MIBI的早期相和后期相显像之差来确定病变的范围和性质。经过长期的实验和临床应用，现认为99mTc-MIBI优于TI/Tc法，因为前者在甲状腺的清除比甲状旁腺快。双相99mTc-MIBI法的早期相主要用于显示甲状腺和异常的甲状旁腺，后期相主要用于显示甲状旁腺病变。本法的诊断率高、操作简便，加用123I作双核素的甲状腺-甲状旁腺早期相显像可进一步提高病变的分辨率，但99mTc-tetrofosmin可能与99mTc-MIBI的敏感性相似。

各种甲状旁腺影像检查要根据临床需要和具体病情选择。当甲状腺明显肿大时，超声检查易遗漏甲状旁腺病变，故选用MRI较为合理。如高度怀疑甲状旁腺增生性病变，则各种影像检查的敏感性相差不明显。核素检查对腺瘤的诊断优于其他方法。

骨组织形态计量分析

经穿刺获取骨组织标本，制成骨切片，在显微图像分析仪或激光扫描共聚焦显微镜(CLSM)下测量骨小梁、骨细胞、骨皮质等的各种参数，全面分析判断骨组织的形态学特点。这种方法的优点是能将病变观察深入到骨组织或骨细胞水平，对发现早期病变很有帮助。其次，X线照片、骨密度分析、定量CT或定量MRI等均无法观察到骨有机质和骨细胞的变化，而形态计量分析可精确测量有机质和细胞的一些参数，对骨形成和骨吸收有更为深入和客观的了解。

显微图像分析只能在一个骨切片层面上进行观察分析，而CLSM可通过不同深度的一系列光学切片重建骨组织的三维结构。对骨组织和骨细胞(体外)还可进行动态观察。但该技术属创伤性，而且只有同一层面的骨切片才有较好的可比性。

[1] Dudler J, Balague F. What is the rational diagnostic approach to spinal disorders[J]. Best Pract Res Clin Rheumatol, 2002, 16(1): 43-57.

[2] Singer A. Osteoporoeis diagnosis and screening[J]. Clin cornerstone,2006, 8: 9-18．

[3] Doumouchtsis KK, Perrea DN, Doumonchtsis SK. The impact of hormone changes on bone mineral deficit in chronic renal failure[J].Endocr Res, 2009, 34: 90-99.

[4] Weisinger JR, Carlini RG, Rojas E, et a1. Bone disease after renaltransplantation[J]. Clin J Am Soc Nephrol, 2006, l: 1300-1313.

[5] Schelling JR. Fatal hypermagnesemia[J]. Clin Nephrol, 2000, 53(1):61-65.

[6] Birrer RB, Shallash AJ, Totten V. Hypermagnesemia-induced fatality following opsom salt gargles[J]. J Emerg Med, 2002, 22(2): 185-188.

[7] Morisaki H, Yamamoto S, Morita Y, et al. Hypermagnesemia-induced cardipaulmonary arrest before induction of anesthesia for emergency cesarean section[J]. J Clin Anesth, 2000, 12(3): 244-226

[8] Sasaki N, Kusano E, Ando Y, et a1. Glucocorticoid decreases circulating osteoprotegerin(Oeg)：possible mechanism for glueocortioid-induced osteoperosis[J]. Nephrol Dial Transplant, 2001,16: 479-482.

[9] Bekker PJ, Holloway D, Nskanishi A, et al. The effect of a single dose of osteoprotegerin in postmenopausal women[J]. J Bone Miner Res,2001, 16 (2): 348-360.

[10] Browner WS, Liu LY, Cummings SR. Association of serum osteoprotegerin levels with diabetes,strokes、bone density, fractures,and mortality in elderly women[J]. Clin Endocrinol Metab, 2001,86(2): 631-637.

[11] Shevde Nk, Pike JW. Ectrogen modulates the recruitment of myelopoietic cell progenitor in rat through a stromal cell-independent mechanism involving apoptosis[J]. Blood, 1996, 87: 2683-2692.

[12] WHO. Assessment of Osteoporotic Fracture Risk and its Role in Screening for Postmenopausal Osteoporosis[R]. WHO Technical Report Series, Geneva, 1994.

[13] Kanis JA, Meton LJ, Christiansen C, et al. The diagnosis of osteoporosis[J]. J Bone Miner Res, 1994, 9: 1137-1141.

[14] Cummings SR, Nevitt MC, Browner WS, et al. Risk factors for hip fracture in white women[J]. N Engl J Med, 1995, 332: 767-773.