卵巢性索间质肿瘤的CT诊断

张文奇 王善军 陶云年 宋慧玲 方金忠

卵巢性索间质肿瘤来源于原始性腺中的性索及间质组织，根据其肿瘤成分的不同，可分为卵泡膜细胞瘤、颗粒细胞瘤、纤维瘤、颗粒－卵泡膜细胞瘤、支持细胞瘤、间质细胞瘤等。目前国内文献对这类肿瘤的影像报道较少，各肿瘤影像表现相仿，缺乏特征性，笔者收集了17例经手术病理证实的卵巢性索间质肿瘤的CT资料，结合肿瘤的病理所见报道如下，旨在进一步提高对这类肿瘤的认识。

材料与方法

1．一般资料:收集笔者医院2006年10月～2011年5月经手术病理证实的卵巢性索间质肿瘤17例，肿瘤均为单侧发病，发病年龄21～76岁，平均年龄53．6岁，绝经患者7例，占41．2%。主要临床表现为4例患者表现为月经紊乱，量增多或减少，5例绝经患者出现阴道流血，同时合并有腹胀及腹痛、腹腔积液征阳性者1例，少量腹腔积液6例，单纯以腹部肿块为主诉者3例。

2．检查方法:17例CT检查采用GE Light speed 16层螺旋CT机，扫描前病人清洁肠道，嘱病人饮清水1000ml，扫描范围为自膈上至耻骨联合下缘，行平扫加增强扫描，造影剂总量按1．5ml/kg计算，动脉期延迟时间为30s，静脉期扫描延迟时间为60s，扫描后将原始数据传递到ADW4．2工作站，进行重组后处理工作，重组方法有VR、MPR、MIP等。

结 果

17例卵巢性素间质肿瘤中卵泡膜细胞瘤7例，纤维瘤5例，颗粒细胞瘤4例，纤维－卵泡膜细胞瘤1例。肿瘤形态呈类圆形或卵圆形，边缘清楚，其中实性为主肿瘤14例，囊实性3例;肿瘤大小在2．1～15．0cm之间，平均为8．7cm。8例位于右侧附件区，5例位于左侧附件区，4例肿块较大向上延伸进入下腹部，术前未能明确何侧起源。

卵泡膜细胞瘤平扫CT值在38～45HU，密度均匀1例，内可见低密度区6例，增强扫描肿块无强化2例，轻微强化5例，幅度在2～7HU，内低密度区未见强化(图1)。2例增强后肿瘤强化轻微，但肿瘤内见多条纤细血管影(图2)，与同层面动脉血管密度相仿。3例合并有少量腹腔积液。纤维瘤平扫CT值在45HU左右，增强肿块轻度均匀强化(图3)，幅度在10HU以内，肿瘤内未见明显坏死区。1例合并腹腔积液，1例同时有胸、腹腔积液。颗粒细胞瘤平扫肿瘤内可见散在多发裂隙状或小囊状低密度区(图4)，肿瘤实质区 CT值42～48HU，增强 CT值为49～57HU，平均增加幅度7．6HU，肿瘤内散在分布的低密度区无强化，显示更加清楚，2例有少量腹腔积液。1例纤维－卵泡膜细胞瘤CT表现与卵泡膜细胞瘤影像表现相同(图5)。

图1 左侧卵巢卵泡膜细胞瘤

17例患者均行肿瘤切除术，术中肿瘤形态、大小、部位均与CT所见相仿，肿瘤大体呈圆形或椭圆形，表面光滑，15例有完整包膜，肿瘤边界完整，2例与周围结构轻度粘连。4例未能明确其起源的术中发现肿瘤起源于右侧卵巢3例，左侧1例。其他合并子宫内膜增生4例，子宫内膜癌2例，子宫肌瘤7例。

讨 论

图5 左侧卵巢纤维－卵泡膜细胞瘤

1．临床及病理特征:卵巢性索间质肿瘤来源于原始性腺中的性索及间质组织，可向男女两性分化，根据其肿瘤成分的不同，可分为多种，由单一细胞单一构成，如卵泡膜细胞瘤、纤维瘤、颗粒细胞瘤、支持细胞瘤、间质细胞瘤，也可由不同细胞不同组合形成，如颗粒－卵泡膜细胞瘤、纤维－卵泡膜细胞瘤等，因此这类肿瘤具有重叠的多向组织学分化特点，病理学上有时也很难进行精确分类，其中最常见的为卵泡膜细胞瘤、纤维瘤和颗粒细胞瘤［1］。卵巢性索间质肿瘤发生率约占卵巢肿瘤4．3% ～6．0%，多发生于育龄期及绝经后妇女，由于此类肿瘤具有分泌性激素的功能，从而引发一系列内分泌紊乱，故又称功能性肿瘤［2］;临床上表现为女性化症候群如青春期性早熟，育龄期妇女月经不调、闭经，绝经后阴道不规则出血等，少数患者可出现男性化表现，肿瘤较大、生长快及发生扭转时可出现腹痛、腹胀症状。本组中共有9例(占54．8%)出现激素刺激症状，其中4例患者表现为月经紊乱、量增多或减少，5例绝经患者出现阴道流血，其他合并子宫内膜增生4例，子宫内膜癌2例，子宫肌瘤7例。实验室检查9例雌激素水平增高、6例CA125升高，因此根据激素分泌异常出现的临床症状，结合患者的影像特征，有助于该病的诊断。

2．CT表现与病理对照分析:本组17例中术后病理为卵泡膜细胞瘤7例，纤维瘤5例，颗粒细胞瘤4例，纤维－卵泡膜细胞瘤1例，CT表现结合手术病理特性分析如下。(1)卵泡膜细胞瘤:肿瘤大体呈圆形或卵圆形，可呈分叶状，包膜完整，切面坚硬实质性，肿瘤由不等量的卵泡膜细胞与纤维细胞组成，本组4例肿瘤有不同程度的囊变，2例纤维间质发生大片的玻璃样变性。因此CT表现为边界清晰的实性肿块，平扫呈软组织密度，内可见低密度区，增强扫描肿块无强化或轻微强化，本组7例CT强化幅度在2～7HU左右，与文献报道的肿瘤轻度强化观点基本一致［3，4］;本组有2例肿瘤内见多条纤细血管影(图2)，是否为特征性表现，还需大量病例证实。郑祥武等［5］报道的一组11例病例中，有2例肿瘤动脉期、实质期均呈极显著强化，其最高CT值达178HU，且实质期较动脉期强化更为显著，同时瘤周可见增粗的肿瘤供血动脉，最后临床病理为卵泡膜细胞瘤的病理亚型——硬化性间质瘤，该亚型肿瘤瘤内丰富的血管结构与其他缺少血管结构的卵泡膜细胞瘤不同，因此容易误诊为卵巢癌［1，6］。(2)卵巢纤维瘤:肿瘤大体呈圆形或肾形实性肿块，包膜完整，表面光滑，质韧或质硬，主要由纤维和成纤维细胞组成，无分泌功能，为良性肿瘤，预后好，大部分无临床症状，但可出现腹腔积液或胸、腹腔积液，卵巢纤维瘤合并胸、腹腔积液即Meigs综合征，本组有1例为其他检查时偶尔发现。纤维瘤CT表现为附件区密度均匀实性肿块，增强轻度强化，合并胸、腹腔积液可见胸腹腔游离积液。文献报道大约10%～15%的卵巢纤维瘤合并腹腔积液，腹腔积液产生的机制可能是肿瘤表面的渗漏超过腹膜的吸收能力;或为腹膜的炎症、肿瘤压迫对腹膜的刺激、淋巴管阻塞和通透性增加及腹膜间质水肿所致［7］;胸腔积液产生的原因是腹腔积液通过横膈的淋巴管引流或直接通过膈肌孔进入胸腔［8］。本组出现腹腔积液1例，同时合并胸腔积液即Meigs综合征1例，肿瘤切除术后2个月复查胸腹腔积液消退，这与文献报道的胸、腹腔积液可自行消退一致［9］。(3)颗粒细胞瘤:为低度恶性肿瘤，根据发病年龄和病理特点，颗粒细胞瘤分为成人型和幼年型2种，以成人型颗粒细胞瘤多见，二者区别在于成人型肿瘤内含于特征性的Call－Exner小体的微滤泡，而幼年型无Call－Exner小体。本病好发年龄为围绝经期或绝经后，而幼年型发生于青春期前幼女，本组资料3例发生于50岁以后，1例发病年龄为21岁，这与杨惠英等［10］报道的一致。本组4例颗粒细胞瘤CT表现为盆腔内边界清楚的类圆形实质性软组织肿块，内可见散在分布片状或囊状低密度区，与手术、病理所见相符，增强扫描时肿瘤实质无强化或仅有轻微强化，这与肿瘤缺乏血供有关;同时也支持刘波等［11］报道的附件区实性肿块内多发囊变为颗粒细胞瘤的典型影像学表现。本组4例患者均具有内分泌功能紊乱表现，2例月经过多，1例绝经后出血，1例幼年型颗粒细胞瘤患者出现月经减少、闭经症状;这与文献报道的月经过多或绝经后出血及闭经是颗粒细胞瘤的特征性症状相仿［10］。Malastrom 等［12］报道，9% 的卵巢颗粒细胞瘤合并子宫内膜癌，33%合并有子宫内膜不典型增生，而本组有1例合并子宫内膜癌，2例有内膜不典型增生(图4B)，因此对颗粒细胞瘤者应常规进行诊刮，以明确子宫内膜是否存在病变。

3．诊断与鉴别诊断:卵巢性索间质肿瘤CT均表现为盆腔内边界清晰的类圆形实质性为主肿块，增强肿瘤无强化或轻度强化为其特征性CT征象，这也有别其他卵巢肿瘤。但由于此类肿瘤在病理上具有重叠的多向组织学分化特点，因此在各肿瘤的诊断上缺乏足够的特征性，尽管有文献对各肿瘤的影像学表现进行了报道，但相互之间又有共性的表现，因此笔者认为对这一组肿瘤，术前确诊为哪个肿瘤具有相当大的难度，根据笔者的分析及肿瘤的病理特点只能做出倾向性的诊断，对肿块密度均匀、内部无坏死区，则纤维瘤可能性大;肿瘤内坏死区呈多发小囊状、裂隙状的，以颗粒细胞瘤可能性大，而肿瘤内坏死区呈大片状夹杂小囊状的，或增强肿瘤内可见多条纤细血管影，则以卵泡膜细胞瘤可能性大;但最后的诊断仍需依赖病理。

卵巢性索间质肿瘤需与强化轻微又合并内部变性的子宫浆膜下肌瘤或阔韧带肌瘤鉴别，二者平扫表现相仿，但增强后者通常强化略明显，同时肿瘤由子宫动脉供血，无雌激素增高，很少有腹腔积液，可与之鉴别。总之，卵巢性索间质肿瘤表现为盆腔内边界清晰的无强化或轻微强化的实性肿块，同时结合患者临床表现有助于提高这类肿瘤的诊断准确率，减少误诊。

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3 陈本宝，李小红，张善华．卵巢卵泡膜细胞瘤的 CT诊断［J］．放射学实践，2007，22(2):178 －180

4 李雪丹，王晓枫，谭芳．卵巢卵泡膜细胞瘤的 CT诊断［J］．中华放射学杂志，2005，39(5):535 －537

5 郑祥武，陈勇春，李剑敏，等．卵巢卵泡膜细胞瘤的 CT表现［J］．中国临床医学影像杂志，2008，19(10):748

6 陈忠年，杜心谷，刘伯宁．妇产科病理学［M］．上海:上海医科大学出版社，1996:221－223

7 Buttin BM，Cohn DE，Herzog TJ，et al．Meigs'syndrome with an elevated CA125 from benign Brenner tumor［J］．Obstet Gynecol，2001，98(5):980－982

8 Nemeth AJ，Patel SK．Meigs'syndrome revisited［J］．J Thorac Imaing，2003，18(1):100 －103

9 齐振红，姜玉新，谭莉，等．卵巢纤维瘤的超声诊断［J］．中国医学影像技术，2004，20(9):1410 －1412

10 杨惠英，包磊，蔡红光，等．20例卵巢颗粒细胞瘤的临床病理分析［J］．中国妇幼保健［J］．2007，22:1470－1471

11 刘波，魏光师，陈树良，等．卵巢颗粒细胞瘤的MRI诊断［J］．临床放射学杂志，2003，22(4):295 －297

12 Malastrom H，Hogber T，Risberg B，et al．Granulosa cell tumors of the ovary:prognostic factors and outcome［J］．Gynecol Oncol，1994，52(1):50