医保科在临床医保病人管理中的作用浅析

郑欧 刘旭

医保科在临床医保病人管理中的作用浅析

郑欧 刘旭

目的 探讨医保科如何协助临床科室管理好医保病人，确保医保基金安全有效运行。方法 通过学习和宣传政策、监督管理、制度考核等方法，促使临床科室正确贯彻落实国家基本医疗保险政策。结果 在医院医保科指导、协助及监督下，大部分临床科室能正确执行医保政策，做到因病施治，合理检查、用药、治疗及收费。结论 在医保管理过程中，医保科是管好国家基本医疗统筹基金及防止医保基金被套用的关键环节。

医保科；医保基金；医保政策

我国基本医疗保险制度已实施多年，但仍有部分医务人员认为医师的职责是治病救人，至于医保政策、医疗费用等都与医师无关，且认为医保政策复杂、要求又多，嫌麻烦，因此收治医保病人时存抵触情绪[1]。贵州航天医院从2001年起先后成为遵义市城镇职工基本医疗、工伤、新型农村合作医疗及城镇居民医疗保险定点医院，现将我科十余年的医保工作经验，做法及体会汇报以下。

1 政策的宣讲及落实

医保科首先要加强对各类医保政策的学习并认真领会，通过授课、医保工作小手册、宣传栏、会议宣讲等多种形式将医保各类政策深入贯彻到临床科室。

1.1 为确保学习效果，医保科分科室、分部门组织医务人员进行医保有关政策、法规的培训，并实行签到制度。对政策执行得不好的科室进行反复多次学习，2001～2010年，我科共组织157期各类医保政策的培训。

1.2 依据政策要求并结合医院的实际情况编制了《贵州航天医院医保、合医、工伤、老干管理手册》（以下简称手册），手册内收录了各类医保病人的起付标准金、报销比例、自费范围、大病范围、医保病人使用血液制品的报销条件、处置及用药的原则、出院带药的用量规定、老干及门诊特殊慢性病的门诊处方要求等等，该手册携带方便（长7cm，宽5cm）、实用，文字简洁，易于理解，全院医护人员人手一册，非常方便医师对照手册内容实施诊疗，起到了执行政策和宣传政策并重的目的。

1.3 只有通过医生处方权，患者才能达到小病大养、过度消费的目的，药商才能销售价格虚高的药品，价格虚高的医用耗材才能实现其销售[2]。为杜绝随意检查、追求高标准治疗、滥用抗生素等不良习惯，我院医保办依据《贵州省基本医疗保险和工伤保险药品目录》，将我院库存药品编制成《贵州航天医院药品目录》（以下称目录），并根据医保报销类别分别标明药品属“甲类”(可报销)、“乙类”（部分报销）、“全自费（不保销）”，对限制条件使用的药品，用“*”标注，并将抗菌素的分线及应用指征和管理办法、氟喹诺酮类药物临床应用原则、围手术期抗菌药物预防应用原则等都附在《目录》内，该《目录》同样以小手册形式下发至各医师手上，可随手翻阅。临床应用时要求医师严格依据《抗菌药物临床应用指导原则》用药，不可随意扩大范围使用抗菌素，并且要求医师开方时首选甲类药品，非必需时不开全自费或高档药品，病情确需使用乙类或全自费及限制药品时，在使用前必须完善后方可使用，否则，发生的费用病人完全可以拒付并由科室承担。该方法的实施，促使临床科室在抗生素使用和实施诊疗方面逐渐养成按诊疗原则使用药品的良好习惯，规范了诊疗行为，并大大减少了因全自费或乙类项目未告知病人或家属而引发的医患矛盾，维护了医保病人权益又规范了诊疗行为。

1.4 印制并发放《贵州航天医院参保人员就医须知》，住院处工作人员在为医保病人办理完住院手续时即发放。将医保病人就诊程序（包括门诊及住院）、参保人员的权利及义务、费用结算事项、诊疗的基本原则、社保局规定的出院带药量、医保投诉电话（包括社保局和医院的）等都列入须知内，起到很好的社会监督作用，促使医护人员正确执行医保政策。

1.5 利用医院电子滚动屏、《贵州航天医院报》、院内宣传栏等宣传各类医保病人在我院住院的起付标准金及报销比例；门诊可报销的特殊检查；门诊特殊慢性病的疾病范围、办证条件、报销方法等，此举大大加强了医保政策的宣传力度，收到了较好社会效益。

2 加强沟通协作、严格奖罚制度

医保基金的使用和医疗保险政策的落实主要依靠临床、医技等部门才得以实施，医保科起指导、监督及督促作用。我院医保科主要采用了以下方法。

2.1 会议讲解 确定各科主任、护士长为各科室医保联络员，通过每月一次的科主任、护士长医保专题会议，专门讲析医保新政策、新法规，并对上月各科医保运行中存在的问题进行剖析、探讨、提出建议及应对方法。

2.2 一对一指导 医保科专设一名工作人员，针对某个科室或个别医务人员出现的问题进行单独指导，协助其正确实施医保政策。这种方法直接且见效明显。

2.3 医保科工作人员定期或不定期深入各病区巡查并床旁访问病人或家属，征求患者或家属对医保政策落实情况的意见并定期整理，反馈到病房护士长或科主任，协助完善整改措施并监督落实情况。

2.4 制定医保考核制度 医保基金的有限性决定并制约了医师和参保病人都不可能无节制地使用医疗统筹基金，为保证有效执行医保各项政策，合理使用国家医疗统筹基金，我院医保科建立了一套监控的长效机制，拟定了《贵州航天医院医保考核办法》，见表1。

医保科组织人员参照表1内容进行专项检查，每月一次，各科均按上月医保出院病人数的5%抽查医保病历并进行统计，查出违规金额的50%从科室奖金中扣除，30%从科主任奖金扣除；剩下的20%从护士长奖金中扣除。

表1 贵州航天医院医保考核办法

2.5 医保奖励制度 根据全年考核情况，年底评比出一、二、三等奖，分别设奖励金4000元、3000元及1500元，从医院收入中列支，以提高全院医务人员参与医保管理的积极性。

3 体会

随着医疗保险制度的实施完善，医院外部经营环境已发生了重大变化。病人可自主选择定点医院和药店。维权观念和消费意识的增强，医疗保险管理机构对医院进行严格监管，医院不合理的医疗行为将受到制裁等因素使得医疗市场竞争日益激烈[3]。如何搞好医保工作且兼顾医患双方利益，成为各家医院医保科的难题。为此，杜绝医疗费用的浪费，医院医保科起决定性作用。其工作人员掌握政策的好坏，指导科室的力度、管理能力的强弱都直接影响着医保政策的执行情况。

基本医疗保险制度，政策性强、涉及面广，涵盖城镇职工、城镇居民、新型农村合作、公伤等医疗保险，配套文件多，除国家、省的统一政策外，还出台了大量本市的相关规定[4]。医保科必须以医保管理促进规范诊疗，提升服务质量为宗旨，树立强烈市场竞争意识，最终才可获取医院经济效益和社会效益双丰收。我院医保科通过对政策的宣讲，规范医保病人诊疗、考核制度的落实等，确实起到了指导、督促临床科室全方位管理好医保病人的作用，大大遏制了医保病人医疗费用的过度增长，使得大部分临床医师能按照医疗保险政策规定，首选费用较低的检查、治疗、药品、材料等,减轻了医保病人及国家负担，2010年我院医保病人平均药品比例为40.09%，比遵义市社保局规定的比例低4.91%，全自费比例也未超过社保局规定的比例。通过对医保病人住院费用的控制而促进了医保病人管理质量的提升，充分发挥了医疗资源为基本医疗需求服务的目的，发挥了定点医院协助社保局管理医保统筹基金的目的。

[1] 唐丽萍.定点医院如何念好医保经[J].中国社会保障，2008(1):82-83.

[2] 赵曼,吕国营.管办分离,医改的第三条道路[J].中国社会保障:2008(7):32-33.

[3] 吕丹.医保定点了，医院怎么办[J].中国社会保障,2007(2): 46-47.

[4] 茅竟伟.提高医院信用,用好医保基金[J].当代医学,2006(10): 44-46.

10.3969/j.issn.1009-4393.2012.9.023

563003 贵州航天医院 （郑欧 刘旭）