半椎板与全椎板手术切除椎管内肿瘤对脊柱生物力学影响对比研究

黄育驰 张天益 刘勇 李怀友

椎管内肿瘤是脊柱外科和神经外科的常见病，管内肿瘤多为良性，目前唯一有效的治疗手段是手术切除，但传统全椎板手术对脊柱有一定影响，故对脊柱的生物力学影响较大，我院以半椎板入路与全椎板入路手术进行对比，比较二者术后的脊椎生物力学改变，结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择选择2008-2011年本院住院128例，其中男70例，女58例。年龄5～72岁，平均37岁。病程1个月到10年，平均3.6年，30～50岁最多，共82例，约占42%。本组病例排除椎管内肿瘤有脊柱破坏的患者，所有患者均没有术前脊柱不稳定的表现，对比两组年龄，性别，体征，病程差别无统计学意意(P＞0.05)。术后均经病理症实为椎管内肿瘤。

1.2 手术方法 半椎板入路手术:半椎板组患者体位采取俯卧位，颈椎病变患者带钉头架固定颈部。从正中切开皮肤和皮下脂肪至棘突，沿椎体内肿瘤的主体一侧骨膜下分离椎旁肌，至显露椎板，用双极电凝止血对肌肉渗血进行止血。用尖嘴咬骨钳直接咬除椎板。咬除椎板的宽度1.2～2.0 cm，若病变偏向腹侧，则向外侧咬除椎板，但尽量不打开上下椎间关节的关节面。对肿瘤较大的单纯椎管内及椎管哑铃形改变，通过棘突下骨质的磨除和咬除一侧的小关节、椎间孔，以暴露足够手术空间。根据磁共振结果选择脊膜膨隆最高处或张力最高处纵行切开硬脊膜，注意保护脊髓跟神经根，绝大部分椎管内肿瘤均可整块切除，椎管哑铃形肿瘤的椎管外部，大部分大于椎管内的体积，由于暴露与操作空间有限，我们咬除一侧的小关节、椎间孔、甚至小部分椎体，再行分块切除。术后生理盐水冲冼创腔，硬脊膜缝合，但不一定要做到“滴水不漏”，硬脊膜外无需放置引流管。椎旁肌肉缝合在棘间韧带上，严密缝合筋膜。

全椎板入路手术:全椎板组则暴露棘突和双侧椎板后，咬骨钳咬除双侧椎板、棘突，咬除椎板后暴露的宽度2.0～3.0 cm。咬除后切开硬脊膜，如肿瘤与脊髓无粘连，则整块切除肿瘤。如果肿瘤与脊髓粘连则从分块逐步切除肿瘤。对于椎管哑铃形肿瘤也通过咬除一侧的小关节、椎间孔、甚至大部分椎体，以暴露足够空间分块切除椎管外部分肿瘤。两侧的椎旁肌缝合起来。硬脊膜外亦不放置引流管。

1.3 评价指标 应用脊柱稳定性测量系统对全部测量单元进行测量，取测量单元，于相邻棘突开正反两个L形卡槽，使探棒固定于棘突中点，然后记录:①标本受力为0时探棒之间距离L。②相临椎体屈曲运动后，L变化(△L1)3 mm时的受力F1。③相临椎体背伸运动后，L变化(△L2)5 mm时的受力F2。④计算并记录总稳定度s=(F1+F2)，(△L1+△L2)(N/mm)，屈曲稳定度S1=F1/△Ll(N/mm)，背伸稳定度S2=F2/△L2(N/mm)。

1.4 统计学方法 采用SPSS 11.3软件进行统计学处理，两组疗效评价采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

应用脊柱稳定性测量系统对全部测量单元进行测量后显示，半椎板入路手术组平均总稳定度为15.3 N/mm，平均屈曲稳定度分别为16.3 N/mm，平均背伸稳定度分别为14.8 N/mm;全椎板手术入路组平均总稳定度为12.4 N/mm，平均屈曲稳定度分别为13.7 N/mm、平均背伸稳定度11.4 N/mm(表1)，两组比较有统计学意义(P＜0.05)。

表1 不同组别脊柱生物力学稳定度

3 讨论

体脊柱分成前、中、后三柱。前柱包含了椎体的前2/3、纤维环的前半部分和前纵韧带;中柱包含了椎体的后1/3、纤维环的后半部分和后纵韧带;而后柱包含了后关节囊、黄韧带、脊椎的附件、关节突和棘上以及棘间韧带。脊柱生物力学实验证实脊柱中、后柱结构对维持脊柱稳定性具有重要的意义［1-2］。1983 年 Denis［3］提出了脊柱的三柱理论的概念亦与此相吻合。

椎管内肿瘤约占中枢神经系统肿瘤的15%，绝大多数髓外肿瘤组织学上表现为良性，均能获得外科手术全切除［4］。传统的手术主要采用全椎板切除椎管内肿瘤，切除棘突，棘上韧带及棘问韧带，咬除两侧的椎板，有时还需要咬除部分的关节突关节［5］一般要损失2～3个椎板，手术的创伤大，手术后卧床的时间长，而且并使脊柱功能受损。后的脊柱稳定性下降，特别是病变广泛的患者。Tredway TL等［6］证实，半椎板手术切除椎管内肿瘤能较好的保持脊柱的解剖结构。我们半椎板入路保留了棘上棘间韧带及关节突关节，半个椎板，对维持脊柱稳定性的后柱基本不会有损伤，力学结构基本不影响，因此脊柱的稳定性得到了较好的保持，对脊柱的平均屈曲稳定度及平均背伸稳定度影响少，术后恢复快，值得推广。

［1］Ogihara S，Seichi A，IwasakiM，et al.Concurrent spinal Schwannomas and Meninggiomas Case illustration.JNeurosurg，2003，98(3 Suppl):300-306.

［2］Citow JS，Macdonald RL，Ferguson Mk，et al.Combinedlaminectomy and thoracoscopic Resectionofadumbbellneurofibro-ma:technicalcasereport.Neurosurgery，1999，45(3):1263-1269.

［3］Denis F.The three column 8pine and its significance in the classification of acute spinal trauma Spine，1983，8(8):817.

［4］王忠诚.神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社，2004:967-972.

［5］Herman JM，Sonntag VKH.Cervical corpectomy and plate fixation for Post laminectomy kyphosis.J Neumsurg，1994，80(9):963-970.

［6］Tredway TL，Santiago P，Hmbes MR，et al.Minimally invasive resection of intradural-extramedullary spinal neoplasms.Neumsurgery，2006，58(1 suppl):52.