胃大部分切除术治疗胃十二指肠溃疡出血的近期疗效观察

张希明

胃十二指肠溃疡出血［1］主要指发生在胃和十二指肠的溃疡，因胃酸/胃蛋白酶的消化作用可侵蚀血管而致出血，常表现为急性大出血，溃疡出血，发病急骤，进展迅速，如不及时处理可迅速出现休克甚至死亡，因此迅速控制胃十二指肠出血意义重大。本次采用我院的7年间的消化性溃疡出血患者100例，对其进行2周的治疗观察，对比分析。现对其临床资料回顾性分析，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 100例消化系溃疡出血患者，年龄19～78岁，平均42.3岁。溃疡病史最长10年，最短2个月。近期服用非甾体抗炎药8例，60岁以上老人18例，有溃疡史者89例。近期有类似大出血史者8例，幽门梗阻者5例。正在进行溃疡药物治疗的患者37例。多数患者具有节律性的上腹痛，周期性发作。将其随机分为2组，2组患者的年龄，性别，病情的严重程度经比较，无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 治疗组与对照组患者临床资料对照表

1.2 诊断标准 根据《外科学》［1］的诊断标准:有溃疡病史者，发生呕血与黑便。急性纤维胃镜可明确出血部位和病因，出血24 h内胃镜检查阳性率可达70%～80%。胃镜检查发现溃疡基底部血管裸露的患者，再出血率在50%以上。

2 治疗方法

2.1 治疗组

2.1.1 一般治疗 ①补充血容量。建立静脉通道，快速滴注平衡盐液，密切监测血压、脉搏、尿量和周围循环状况，判断失血量，补液。出血量占总量的20%时输注右旋糖酐1000 ml左右;出血量较大时输注浓缩红细胞或全血，维持血容量不低于30%，输入液体晶体与胶体之比为3∶1。监测生命体征，测定中心静脉压、尿量，维持循环稳定和良好呼吸、肾功能。②药物的使用。生理盐水冲洗胃，经胃管注入200 ml含8 mg去甲肾上腺素的生理盐水溶液，每4～6 h/次。经静脉给予立止血、西咪替丁或奥美拉唑［2］、生长抑素善宁等。③纤维胃镜检查。须纠正患者的低血容量后实施，可行内镜下电凝、激光灼凝、注射喷洒药物局部止血。

2.1.2 胃大部分切除术治疗 手术的指征:①出血速度快，短期内发生休克需输入较大量血液(＞800 ml)方能维持血压和血细胞比容者。②年龄在60岁以上伴有动脉硬化症者自行止血机会少，对再出血耐受性差，应及早手术。③近期发生过类似大出血或合并穿孔或幽门梗阻。④正在进行药物治疗的胃十二指肠溃疡患者发生大出血，表明溃疡侵蚀性大，非手术治疗难以止血。⑤纤维胃镜发现动脉搏动出血，或溃疡底部血管显露再出血风险大。

胃大部分切除的范围是胃的远侧2/3～3/4，包括胃体的远侧部分、胃窦部、幽门和十二指肠球部的近胃部分。胃溃疡病灶要切除，十二指肠溃疡病灶切除困难者则改用溃疡旷置术。胃切除后，胃空肠吻合可置于横结肠前或横结肠后，胃空肠吻合口的大小以3～4 cm为宜，过大易引起倾倒综合征，过小可能增加胃排空障碍。在无张力和不成锐角的前提下，吻合口近端空肠段宜短。结肠后术式要求从Treitz韧带至吻合口的近端空肠长度在6～8 cm，结肠前术式以8～10 cm为宜。近端空肠位置应高于远端空肠，以利排空;如果近端空肠与胃大弯吻合，应将远端空肠置于近端空肠前以防内疝。本次实施毕Ⅰ式胃大部切除术者18例，将远端胃大部切除后，将残胃与十二指肠吻合。毕Ⅱ式胃大部切除术者21例，远端胃切除后，缝合关闭十二指肠残端，残胃和上端空肠端侧吻合。胃大部切除术后胃空肠Roux-en-Y吻合者11例，远端胃大部切除后，缝合关闭十二指肠残端，在距十二指肠悬韧带10～15 cm处切断空肠，残胃和远端空肠吻合，距此吻合口以下45～60 cm空肠与空肠近端断端吻合。

2.2 对照组的治疗 对照组给予以上的一般治疗，未给予胃大部切除术。

3 结果

3.1 疗效评价标准 治疗2周后根据患者的临床表现将疗效分为3级。治愈:治疗后未再出血，溃疡愈合，胃镜下未见血管显露。好转:胃镜见溃疡处血管显露，黑便或大便隐血试验持续阳性，但较之前轻微。无效:仍有呕血和黑便，较之前未减轻甚至再发生大出血。

3.2 统计学方法 两组内及两组间均采用t检验，计数资料采用χ2检验，所有数据均用SPSS 11.5处理。P＜0.05表示差异有统计学意义。

3.3 治疗结果 100例患者中，有6例因溃疡大出血抢救无效死亡。治疗组术后再发出血者1例，对照组治疗后再发出血者12例，好转的33例患者便血逐渐减轻。治疗组的50例患者术后恢复良好，无明显症状。未见术后胃出血、胃排空障碍、胃壁缺血坏死、十二指肠残端破裂、术后梗阻等并发症。治疗组与对照组疗效结果经比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 治疗组与对照组疗效对照表

4 讨论

胃大部切除术切除了大部分胃，因壁细胞和主细胞数量减少，使得胃酸和胃蛋白酶分泌大为减少;切除胃窦部，减少G细胞分泌胃泌素所引起的胃酸分泌;切除溃疡本身及溃疡好发部位。因此可防止出血再发。毕Ⅰ式胃大部切除术［3］可使胃肠连接接近正常解剖生理状态，减少胆汁胰液反流入残胃，但手术困难，易致胃切除范围不够，增加溃疡复发。毕Ⅱ式胃大部切除术［4］胃空肠吻合张力不致过大，术后复发率低，但可致胰液反流经胃肠吻合口。胃大部切除术后胃空肠Roux-en-Y吻合可减少胆胰液进入残胃，减少反流性胃炎。本次行胃大部切除患者再发出血较对照组明显减少，因此，胃大部切除治疗胃十二指肠出血疗效显著，值得临床广泛推广。

［1］吴在德，吴肇汉，郑树，等.外科学.北京:人民卫生出版社，2008:466-475.

［2］李建生.消化性溃疡的治疗进展及述评.医学与哲学，2010，31(5):19-21.

［3］李晓敏.胃大部切除术治疗胃十二指肠溃疡大出血的疗效分析.当代医学，2011，17(20):21.

［4］梅海山.胃十二指肠溃疡大出血118例外科治疗体会.山西医药杂志，2007，36(10):19.