58例肝癌患者手术前后中医复合证证候特点初步研究*

张院辉 覃 晓 徐 静 孙 振 郎庆波 岳小强 翟笑枫△

1.上海中医药大学2011级博士研究生班 (上海，201203) 2.广西医科大学第一附属医院3.第二军医大学附属长海医院中医科

目前，治疗原发性肝癌的首选方法是外科切除［1］，中医药在肝癌治疗方面确实也有其独特之处［2］。手术治疗会带来较多并发症，不同中医证候的患者手术前后症状的变化也不尽相同。为此，我们开展此项工作，以统一的证候标准进行证候判定，以期发现手术前后证候变化的规律，为指导中医药在肝癌围手术期的应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年5月至11月期间在广西医科大学第一附属医院肝胆外科行手术治疗的58例原发性肝癌患者。其中男48例，女10例;年龄26～70岁，平均 (44.86±8.77)岁;Child分级:A级46例，B级12例，C级0例;肿瘤直径 (均值)≤5cm肝癌患者26例，肿瘤直径 (均值)＞5cm肝癌患者32例;ECOG评分:0分21例，1分37例，2、3分均为0例;肝癌临床分期标准:Ⅰ期20例，Ⅱ期37例，Ⅲ期1例。诊断与分期标准:采用2001年9月第八届全国肝癌学术会议上通过的“原发性肝癌的临床诊断与分期标准”［3］。

1.2 纳入标准 ①符合原发性肝癌诊断标准;②首次治疗为手术，术前未接受TACE(肝动脉灌注化疗栓塞术)或其他抗肿瘤治疗 (包括中医药);③性别不限，年龄在18～75岁之间。

1.3 排除标准 ①手术后经病理证实为非肝癌的患者;②手术后发生肝功能衰竭或出现大量胸腹水者;③手术后发生高热经常规治疗无效者;④手术后死亡者;⑤手术后发生上消化道出血或腹腔出血、胆瘘者。

1.4 方法

1.4.1 证候采集方法 证候采集分为两次，术前1～3天，术后7～10天，对肝癌患者手术前后中医四诊信息进行采集。

1.4.2 肝癌中医复合证证候定性诊断标准 采用上海长海医院中医科参照《中药新药临床研究指导原则》建立的肝癌中医复合证证候定性诊断标准。

1.4.3 肝癌中医复合证证候量化诊断标准 采用上海长海医院中医科参照《中药新药临床研究指导原则》建立的肝癌中医复合证证候定量诊断标准。

1.4.4 研究内容 记录肝癌患者手术前、手术后肝气郁结证、肝血瘀阻证、湿热内蕴证、脾气虚弱证、肝肾阴虚证、肝血虚证、脾肾阳虚证7种复合证证候分布、构成比及证候量化积分;比较手术前后7种复合证证候分布、量化积分变化情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS 15.0进行统计学分析。证候分布数据描述性分析采用Multiple Response统计方法，手术前后证候分布变化比较采用卡方检验，证候量化评分变化情况采用配对t检验或Wil-coxon配对秩和检验分析。所有的统计检验均采用双侧检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肝癌患者手术前后中医复合证证候分布变化、构成比 见表1。手术后肝血瘀阻证、脾气虚弱证变化较大，肝血瘀阻证较手术前减少5.4%、脾气虚弱证较手术前增加4.2%，手术前后差异有统计学意义(P＜0.05)。其他证候变化差异无统计学意义 (P＞0.05)。

2.2 肝癌患者手术前后中医复合证证候量化评分肝癌患者手术前量化评分最高的两个证候是:湿热内蕴证22.66分、脾气虚弱证17.75分;手术后量化评分最高的两个证候是:脾气虚弱证24.98分、湿热内蕴证23.31分。手术后肝血瘀阻证量化评分减少，脾气虚弱证量化评分增加，手术前后差异有统计学意义(P＜0.05)。相比术前，术后患者肝气郁结证量化评分减少，湿热内蕴证、肝肾阴虚证、肝血虚证、脾肾阳虚证量化评分增加，但差异均无统计学意义 (P＞0.05)。见表2。

表1 58例肝癌患者手术前后中医复合证证候分布变化、构成比

表2 58例肝癌患者手术前后中医复合证证候量化评分

3 讨论

目前，中医药治疗肝癌主要关注中晚期患者，认为只是在西医没有办法时调理调理而已，也有人认为中医药应该贯穿于肝癌防治的全过程［4］。手术是肝癌治疗的主要手段之一，围手术期患者症状变化较大，不同患者治疗的反应也不尽相同，因此在这一阶段给予辨证论治的中医药干预可以发挥良好的作用。本课题借助流行病学自身前后对照方法，以首次治疗为手术的肝癌患者作为纳入对象，研究手术前后中医复合证证候的分布与转变情况，初步揭示了肝癌患者手术前后的中医复合证证候变化特点，为减少术后并发症、促进患者恢复、改善预后提供科学依据。

本研究结果提示，手术前肝癌患者证候以肝血瘀阻证、湿热内蕴证、脾气虚弱证为主，手术后证候以脾气虚弱证、肝气郁结证、湿热内蕴证为主;肝癌患者手术后表现为肝血瘀阻证减少，脾气虚弱证增多。笔者前期对肝癌患者手术前后中医单证证候变化研究也得到了类似的结果［5］。

在肝癌的发生发展过程中，自始至终伴随着血瘀，血瘀是肝癌的基本病机之一［6，7］。古代医家对肝癌的形成与血瘀的关系有较为详细的论述。清·唐容川《血证论·瘀血》说:“瘀血在经络脏腑之间，则结为癥瘕。”实验研究也证实了肝癌患者存在不同程度的血液流变学指标异常，血液处于高凝、高聚、高黏状态［8，9］，这种状态是肝癌患者肝血瘀阻证主要特征之一。肝癌患者手术后虽然仍以肝血瘀阻证为主，但较手术前分布比例下降，这说明手术能够帮助患者气机通畅、减少瘀滞。

历代医家都很重视脾虚在肝癌的发生发展过程中的作用。《景岳全书·论治》:“凡脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚病。”认为肝癌的发生多责之于在脾气亏虚的基础上引起脏腑功能失调、气滞血瘀、“癌毒”积聚［10］。肝癌患者手术后呈现脾气虚弱证较多的情况，且手术后脾气虚弱证增多，其原因可能为肝癌患者术前病久而脾气亏虚，加上手术创伤，术后长期卧床使人体正气更虚。因此，肝癌患者术后要重视健脾益气。

本研究病例均来自广西地区，为我国肝癌高发区，气候具有温暖、潮湿、多雨的特点，且南方居民喜食海鲜等滋湿阴柔之物。若素体脾胃虚弱，或感受肝炎病毒，湿邪内蕴，日久郁而化热，湿热互结，则容易聚而生积［11］。因此，我们观察到本研究中患者手术前后湿热内蕴证均较多，且手术前后差异无统计学意义。其原因可能是:肝癌患者术前湿热蕴结日久;术后积聚虽已祛除，但由于湿性重浊黏滞，湿热互结，故仍可见湿热之证，加之手术后无菌性坏死物质的吸收可以使热象表现得更为明显。因此，肝癌患者手术前后均应重视清热利湿。

目前，对肝癌病机及演化规律尚没有统一的认识［12］，对肝癌手术前后中医证候变化特点的研究不多，本研究参照《中药新药临床研究指导原则》建立肝癌中医复合证证候定性和量化诊断标准，对肝癌患者手术前后中医复合证候变化特点进行了初步研究。由于样本量偏小、单中心研究，有待于进一步扩大样本量、多中心协作研究加以论证。同时，本研究临床资料缺乏应用定性、定量诊断标准进行计算机自动辨证与专家辨证的对照，临床辨证的准确性尚需进一步深入研究和探讨。

［1］叶胜龙.原发性肝癌非手术治疗的评价 ［J］.中华肝脏病杂志，2003，11(12):709.

［2］吴孟超.中医药在肝癌防治中的作用、地位和存在的问题［J］.中西医结合学报，2003，1(3):163-164.

［3］中国抗癌协会肝癌专业委员会.原发性肝癌的临床诊断与分期标准 ［J］.中华肝脏病杂志，2001，9(6):324.

［4］凌昌全.肿瘤治疗存在的问题及中西医结合的研究重点 ［J］.中西医结合学报，2003，1(3):168-170.

［5］张院辉，覃晓，徐静，等.原发性肝癌患者手术前后中医证候特点研究［J］.江苏中医药，2010，42(12):13-14.

［6］方肇勤，李永健，唐辰龙，等.2060例原发性肝癌患者证候特点分析［J］.中医杂志，2004，45(1):53.

［7］刘庆，岳小强，侯凤刚，等.血瘀证与肝癌关系浅析 附1010篇 (本)相关文献分析［J］.山东中医药大学学报，2003，27(2):92.

［8］杨晓静，展凤霞，王传新.肝癌患者血液流变学指标的研究［J］.微循环学，2002，12(2):27.

［9］陈健民.癌症患者血液高黏状态与活血化瘀治疗［J］.中西医结合杂志，1985，5(2):89-91.

［10］凌昌全.“癌毒”是恶性肿瘤之根本［J］.中西医结合学报，2008，6(2):111.

［11］吕书勤.治疗肝癌 勿忘祛湿 ［J］.中西医结合肝病杂志，2004，14(2):117.

［12］侯凤刚.原发性肝癌病因病机及其演化规律［J］.安徽中医学院学报，2003，22(1):54.