人工耳蜗植入术后的调试及效果评估分析

江波，陶宝鸿，蔡志毅，郑皓，丁巍巍

人工耳蜗植入术已成为重度、极重度听力损失患者改善听力、提高听说能力及社会交流能力的重要选择。在我国随着越来越多低龄聋儿接受手术，如何保证人工耳蜗术后的正常运行，不仅倍受临床医师和听力学家的关注，也是耳蜗植入者及其家属密切关心的问题[1-4]。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2003年～2010年在本院有12例双耳重度感音神经性耳聋儿童成功实施人工耳蜗植入术。对6例进行调试。其中男性4例，女性2例；年龄2～11岁，平均5岁；术前诊断双重度感音神经性耳聋，均为语前聋。听性脑干反应(auditory brainstem response,ABR)100 dB均无反应，畸变产物耳声发射(DPOAE)均未引出。1例术前MRI示为耳蜗骨化症。

1.2 方法 6例均植入人工耳蜗高分辨率仿生耳系统HiRes90K(美国Bionics公司)。术后均采用高分辨率处理方案(Hi-Resolution)调试。检测时间：开机后24个月内对6例患者通过主观心理物理测试测定主观阈值(T值)与舒适阈值(M值)，并分别选择第1、5、9、13、16电极作为刺激电极，进行蜗底、蜗中、蜗顶3个部位的电诱发复合动作电位(electrically evoked compound action potentials,ECAP)、电诱发镫骨肌反射阈值 (electrically evoked stapedius reflex threshold,ESRT)、电诱发听性脑干反应(electrically evoked auditory brainstem response,EABR)检测，测定阈值。

1.2.1 阻抗自动测定 在每次患儿与SoundWave连接时系统自动测量，电极调理过程可通过低强度刺激电极在调试前将阻抗值稳定下来。阻抗值在编程调试时用来控制系统最大输出刺激电流。

1.2.2 T值的测定 由白噪声通过带通滤波器产生的语音噪声在1～4、3～6、5～8、7～10、9～12、11～14、13～16电极上同时通过4个通道刺激，应用上升法重复2次获得的最大舒适强度确定为C值，系统自动将T值设定为C值的10%。

1.2.3 M值的测定 选择实际语声刺激测试全体电极，对M值的整体水平进行调整。T值为估计值，也可以在实际语声刺激状态下进行整体或者单独调整。使患者在感受较强声音刺激时无不适感觉。

1.3 ECAP 选择第1、5、9、13、16电极进行神经反应成像(neural response imaging,NRI)和检测，应用交替极性法来消除电刺激伪迹，记录ECAP，通过测6个不同刺激值下的NRI反应，得到NRI增长曲线，获得肉眼能观察到的第1个NRI反应(1st NRI)，并在NRI软件中应用输入/输出函数(I/O)计算ECAP阈值tNRI.

1.4 ESRT 以人工耳蜗植入耳为刺激耳，对侧为检测耳，通过人工耳蜗发送电刺激，在对侧耳应用声导抗仪检测镫骨肌反射的引出。以能引出最小电流刺激强度为EART。

1.5 EABR 采用听觉诱发电位仪(美国GSIAudera，软件版本2.0.4.3)。通过体表扣式电极记录。记录电极位于前额发际正中，参考电极位于对侧乳突，地极位于眉间，要求极间电阻<5 kΩ。记录参数设定：增益(gain)为 50000；敏感度(sensitivity)为 0.2～0.6 μVP-div；带通滤波(band pass)为100 Hz～5 kHz；平均次数(average)为1024～2000次；时间窗(sweep time)为10 ms；触发(trigger)：外触发。对所有患儿1、5、9、13、16电极进行EABR，刺激强度从150 CL开始，若能引出EABR波形，渐降低刺激强度；若不能引出EABR波形，以10 CL幅度增加刺激强度至能引出EABR波，之后以5 CL幅度降低刺激强度，至接近EABR阈值时，改为2 CL幅度。以Ⅴ波刚消失时刺激强度作为EABR阈值。至少有2次结果相同时，确认为EABR阈值。

2 结果

6位患者的主观心理物理测定，M值及T值在由白噪声通过带通滤波器产生的语音噪声于1～4，3～6、5～8、7～10、9～12、11～14、13～16电极上同时通过4个通道刺激进行调整检测。至今6例共调试72次。因一患儿年龄较幼(2岁)，其M值及T值开机后均为整体检测。分别取每次调试第1、5、9、13、16电极比较。见表1。

ECAP检测：对每位患者选择5个电极6次检测，其中除1例患者1个电极未检出ECAP波形，对可记录到ECAP波形的患者进行ECAP波形检测。其阈值(tNRI)见表2。

ESRT检测：6例患者5个电极均可引出镫骨肌反射，对术耳检测耳进行声导抗测试均为A型曲线。见表2。

EABR检测：6例患者对于所选的每一部位上的电极，都能记录到清晰的、易识别的、重复性良好的EABR波形，其波形与ABR波形相似，具有良好的重复性，随电流刺激强度的增加，波幅逐渐增加，潜伏期逐渐变短。见表2。

表1 不同电极检测的M值及T值(CL)

表2 不同电极检测的阈值(tNRI)及ESRT、EABA阈值

3 讨论

人工耳蜗作为治疗重度感音神经性聋患者听力障碍的最佳选择，近几十年来在我国发展迅速，已有越来越多的患者从中受益。而术后编程调试的准确性是患者利用人工耳蜗装置进行聆听的关键，是术后听觉康复训练的前提。耳蜗术后调试一般可通过主观心理物理测试来获得较为准确的M值及T值，然而对于一些主观判断不可靠或无主观判断能力的小儿，术后调试就十分困难。笔者尝试应用ECAP、ESRT、EABR等客观检测方法，可较为准确获得客观阈值，结合主观心理物理测试从而使儿童人工耳蜗调试更为精确。

ECAP测试有简便快速、无需患儿配合等优点，已经成为人工耳蜗植入术后的常规监测方法。国内报道的ECAP引出率较高，通常在85%以上[5]。已有研究证实行为T值和ECAP值具有相关性，对于低龄患儿而言，ECAP阈值往介于T值和C值之间动态范围的中间[6]。研究显示AB人工耳蜗各电极ECAP阈值与HiRes的M值呈中等相关性(r=0.56～0.74)[7-8]。Hughes等发现成人tNRI阈值位于T、M值动态范围91%的地方(靠近M值)，而儿童位于53%处(靠近M值)[9]。

EART是利用舒适阈以上的刺激可以使镫骨肌反射收缩，导致中耳声阻抗的改变，可在声导抗仪上反映并被记录。ERAT阈值与M值相关性很高，其结果比C值稍低。该结果提示，可以把EART阈值作为调机时不能超过的上限。

Starr和Brackmann于1979年首次报道对多通道人工耳蜗植入患者进行EABR的测定。EABR各波的起源和形态与ABR各波基本相同；ECAP监测虽然较EABR方便、快捷，但ECAP检测仅能记录听神经复合动作电位，不能反映更高级的听觉传导通路的功能状态，而EABR能提供更完整的、包括脑干听觉中枢的神经反应信息，更进一步了解听觉传导通路的功能状态，从而对患者听力康复的效果提供较准确的预测。限于目前的测试技术，刺激伪迹尚不能完全排除，影响Ⅰ波的辨认和分析。所以，目前EABR的分析主要集中在Ⅲ、Ⅴ波。根据Brown等的研究，tNRI、EABR的阈值与M值有较好的相关性[10]。王亮等通过对EABR、ECAP阈值与T、C值做相关性分析发现，它们之间均存在显著性相关，所有EABR阈值和ECAP阈值均大于T值，且对大多数患者来说小于M值[11]。给予EABR阈值或者ECAP阈值强度的刺激时，患者是肯定能够听到声音的。这对于那些不能提供可靠主观反应的患者来说具有重要意义。由于小儿无主观判断能力，故对小儿人工耳蜗植入者的调试范围较大，根据NRI及EART、EABR与M值良好的相关性应可以较准确、有效地预测小儿人工耳蜗植入者的M值。我们在调试前应用EART、EABR及NRI等客观方法初步界定M值、T值水平，在此基础上做细致调整，便可在较短时间内较为准确地测定患者的动态听觉范围，并减少因患者疲劳、注意力不集中、配合不良及调试者经验不足等因素对调试准确的影响。

康复训练是人工耳蜗置入过程中一个必不可少的部分，只有经过言语康复训练，人工耳蜗才能发挥出其巨大作用，患者才能从人工耳蜗中获得更大收益。由于缺乏言语康复训练方面的基础，目前所有患者均在当地的专业聋儿康复中心进行语言康复训练，我们在与患者家长及康复老师进行经常性沟通的基础上，及时了解患者在实际语言环境中的表现及遇到的问题，并在调试中予以相应的调整，来配合语言能力的建立。

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