脑白质疏松与血脂水平的关系①

殷雁，王齐，张仲慧

脑白质疏松(leukoaraiosis,LA)是一个神经影像学的描述性诊断术语，首先于1987年由Hachinski等提出[1]，是指深穿支动脉分布区-脑室周围或皮质下脑白质区(半卵圆中心)的斑点状或斑片状改变，此改变为CT扫描像呈低密度、MRI T2WI像呈高信号的非梗死性白质异常。LA的主要病理基础为髓鞘脱失和缺血性损伤。发病机制不明，主要学说包括低灌注损害学说、血脑屏障受损学说、内皮损伤学说、β淀粉样物质沉积学说、基因多态性学说[2]等。LA是老年人认知功能障碍最常见的原因之一，并被认为是脑损害的早期标志[3-4]，与脑卒中、心肌梗死等疾病有着密切联系[5]，可见于阿尔茨海默病、皮质下动脉硬化性脑病(Binswanger disease)、血管性痴呆、一氧化碳中毒、获得性免疫缺陷综合征(AIDS)等患者及部分正常老年人[5]。目前报道的LA相关危险因素包括年龄、性别、吸烟、饮酒、高同型半胱氨酸、高血压、高血糖、代谢综合征、动脉粥样硬化、呼吸功能障碍等。血脂异常的意义也逐渐受到研究者的关注。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年9月～2012年2月大连医科大学附属第二医院神经内科住院并行头颅MRI检查的患者322例。入选标准：于入院后24～72 h行颅脑MRI T2WI序列检查。排除标准：临床已明确或疑似诊断为脑炎等颅内感染、脑外伤、脑积水、多发性硬化、特异性脑白质疾病、一氧化碳中毒及其他特定原因引起的LA。

入选对象根据颅脑MRI T2WI序列结果，将存在LA相关影像学表现[6]者定为LA组，共181例；无LA相关影像学表现者定为非LA组，共141例。LA组再根据Fazekas分级标准[7]分为轻度组(n=57)、中度组(n=52)和重度组(n=72)。

1.2 方法 分别记录入选对象高血压病史、糖尿病病史，入院后均进行血压监测，血脂、血糖检测及颈部血管超声、颅脑MRI检查等。

入选对象均于入院后48 h内晨起采集空腹肘静脉血3 ml，置于促凝试管中，离心分离血浆，采用酶比色法，应用HTIACHZ 7600-020全自动生化分析仪器测定患者血脂水平。

1.3 统计学分析 采用SPSS 13.0统计软件进行独立样本t检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

各LA组总胆固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平均高于非LA组(P＜0.05)；高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平各组间无显著性差异(P＞0.05)。不同程度LA组间，总胆固醇有显著性差异(P＜0.05)；中、重度组间LDL-C有显著性差异(P＜0.05)。见表1。

表1 各组血脂水平的比较(mmol/L)

3 讨论

LA常见于老年人。有学者认为，LA是脑老化的一种生物学标志[8]。越来越多的研究认为，存在LA者较没有LA者认知功能损害明显，LA不仅可使脑卒中的危险性增加，也是痴呆的一个重要危险因素[9-10]。随着人口老龄化问题的日益突出，LA给家庭及整个社会带来越来越重的负担。目前对LA没有特效治疗方法，预防LA的发生逐渐成为研究热点[11-12]。关于LA的相关危险因素等的问题已经引起了极大关注。多项研究表明，LA的发生是多种危险因素相互作用的结果。目前已发现多种危险因素与LA发生有关，如高龄、女性、吸烟、饮酒、高同型半胱氨酸、高血压、高血糖、高血脂、动脉粥样硬化等，其中血脂的异常是LA重要的危险因素之一。

陈志斌等认为，LA的发病与血脂、脂蛋白、载脂蛋白水平变化有关[13]。有多项研究均显示，高血脂是LA发生的危险因素，而且白质疏松的严重程度与高血脂相关[13-14]。高血脂、脂蛋白代谢异常与动脉粥样硬化关系密切，并通过脑动脉粥样硬化导致的缺血、缺氧，引起LA。长期高总胆固醇可使小动脉硬化，局部斑块形成，相对于高甘油三酯更加速动脉疾病的发生，间接促使脑局部白质灌注不足。本研究显示，LA严重程度可能与总胆固醇及LDL-C水平有关。

此外，LA的发生与年龄密切相关。国外报道，年龄每增加10岁，LA发病率增加2.4倍[15]，约30%大于60岁的正常老年人会有白质疏松的表现[16]。

很多研究表明女性更容易出现LA，其可能的原因是雌激素水平的改变，引起脑白质的缺血缺氧，最终导致LA[17]。Sijens等发现，同男性相比，女性脑室周围额区胆碱、肌氨酸酐和N-乙酰天冬氨酸的比例以及整个大脑中这些物质的代谢产物浓度都较高，可能是LA发生发展的一个原因[18]，但这种性别间差异的原因不明。

研究表明，无论是无症状人群，还是脑血管病和痴呆患者，高血压病都与LA密切相关[14]。李友梅等认为，高血压病史是LA的独立危险因素[19]。Robert认为，LA与低血压状态有关[20]。长期高血压可导致脑内小动脉及深穿支动脉内壁增厚和玻璃样变性，管腔狭窄，血管内形成动脉粥样硬化或动脉瘤及微栓塞，使血液供应下降，脑组织缺血、缺氧性脱髓鞘[21]，引起LA。多项研究表明，颈动脉粥样硬化斑块、内膜中层增厚与LA明显相关，是LA的重要危险因素[22-24]。王国艳等发现，广泛的脑血流低灌注和脑动脉硬化是白质疏松形成的主要病理机制[25]。颈动脉粥样硬化可引起管腔狭窄，导致长期脑血流低灌注状态，加重了大脑白质区的缺血缺氧脱髓鞘，引起LA。

虽然糖尿病是公认的脑血管病危险因素，但是否为LA的危险因素目前尚无定论。有一些研究表明糖尿病与LA无明显相关性。Kim等认为，糖尿病仅可增加大血管病的发生而无明显增加颅内小血管病变的作用[26]。甚至有报道，糖尿病史可以减少LA发生危险[27]。糖尿病是否为LA的危险因素还有待于进一步研究。

由于LA常导致认知功能减退，即使正常人出现LA，也被认为是脑损害的一个早期标志[6]。像其他潜在疾病的生物学标志一样，也需要对LA进行详细的研究、准确的评估及定量的测量[28]。最近有学者发现LA是可以进展的，点状病变进展可能性较小，早期融合或者片状病变进展很快[29]。LA患者生存率下降，是病死率的独立危险因素[30]。故LA的防治具有重要临床意义。

有研究显示，与不饮酒或大量饮酒相比，少到中量饮酒者患LA风险较低[31]。Yamada等的个案研究显示，解除颈内动脉狭窄可能对治疗脑白质病变有效[32]。

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