早产儿脑性瘫痪并发症与瘫痪类型及粗大运动功能的关系①

闫淑媛，刘震宇，匡晓妮，钱红艳，喻忠

小儿脑瘫是导致儿童残疾的主要疾病。近年来，早产已成为脑瘫发生的首位高危因素[1]，早产儿脑发育与脑损伤已成为目前国内外康复界研究的热点。本研究分析早产儿脑瘫并发症分布情况及与脑瘫类型、粗大运动功能分级的关系。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2007年7月～2011年12月在本科康复治疗的早产脑瘫患儿135例，诊断均符合中国小儿脑瘫康复专业委员会2006年标准[2]。其中男性86例，女性49例；年龄0.5～9岁，2岁以下59例，2～6岁64例，6岁以上12例，平均(30.72±18.58)个月；出生胎龄28+1～36+6周，32周以下62例，32～34周44例，32～37周29例；出生体重920～3980 g，1500 g以下77例，1500～2500 g者42例，2500 g以上16例，平均(1795.65±312.55)g。

1.2 诊断与分型

1.2.1 分型 按2006年全国小儿脑瘫康复专业委员会分型标准分为痉挛型、不随意运动型、强直型、共济失调型、肌张力低下型及混合型；按瘫痪部位分为单瘫、双瘫、三肢瘫、偏瘫及四肢瘫。

1.2.2 粗大运动功能 采用中文版脑瘫粗大运动功能分级系统(GMFCS)[3-4]进行粗大运动功能分级。

1.2.3 智力低下 使用Gesell发育量表(6岁以下)或中文第4版韦氏儿童智力量表(6岁以上)测评患儿智力水平，婴儿-初中生社会生活评定量表评定患儿社会适应能力。发育商(DQ)＜75分或智商(IQ)＜70分且社会适应能力降低者诊断智力低下[5]。

1.2.4 语言障碍 采用S-S语言发育迟缓检查评定患儿语言发育，语言理解和/或表达较正常同龄儿落后者诊断为语言发育迟缓[6]；采用构音能力检查法进行构音评定，言语清晰度下降并伴有口腔器官运动速度、范围、力度下降者诊断为运动性构音障碍[6]。患儿存在语言发育迟缓和/或运动性构音障碍统称为语言障碍。

1.2.5 视觉障碍 视觉障碍包括斜视、弱视、屈光异常、眼底异常、眼球震颤、眼球不随意运动等，由眼科医生诊断。采用方法包括：角膜荧光加遮盖/不遮盖测试检查斜视，Heine视网膜镜进行屈光检查，眼底镜直接检查眼底，5×5 cm方块距被测者脸部33 cm进行近距离眼球跟踪检查眼球运动。

1.2.6 听觉障碍 使用脑干听觉诱发电位测试，听觉阈值＞35 dB者诊断为听觉障碍。

1.2.7 肌肉-骨骼障碍 包括肌肉肌腱挛缩、骨盆旋转、脊柱侧弯、髋关节脱位、髌骨上移等[7]，由康复科医生及骨科医生通过体格检查、X片、肌电图等诊断。

1.2.8 癫痫 按国际抗癫痫联盟2001年制定的诊断与分类标准[8]，由神经内科医师通过临床表现、脑电图检查等诊断。

1.3 统计学分析 采用SPSS 11.5统计软件对计数资料进行χ2检验，计量资料进行方差分析及t检验。

2 结果

2.1 并发症数 各类并发症共计284例次，平均每例患儿(2.10±1.33)个。

2.2 脑瘫分型 135例早产脑瘫患儿中，痉挛型脑瘫100例(74.07%)，不随意运动型12例(8.89%)，共济失调型3例(2.22%)，肌张力低下型2例(1.48%)，混合型18例(18.33%)。并发智力低下83例(61.48%)，语言障碍72例(53.33%)，视觉障碍47例(34.81%)，听觉障碍17例(12.59%)，肌肉-骨骼障碍41例(30.37%)，癫痫24例(17.78%)。

不同脑瘫类型间，智力低下及语言障碍发病率有显著差异性(P＜0.05)，视觉障碍无显著性差异性(P＞0.05)。听觉障碍、肌肉-骨骼障碍及癫痫发病率在多组中为0，未行统计分析。见表1。

100 例痉挛型脑瘫早产儿中，双瘫68例，四肢瘫29例，偏瘫5例，无单瘫及三肢瘫者。四肢瘫患儿智力低下、语言障碍、视觉障碍及癫痫发生率较双瘫及偏瘫增加(P＜0.05)，而听觉障碍、肌肉-骨骼障碍的发生率3组间无显著性差异(P＞0.05)。

方差分析显示各脑瘫类型间患儿并发症数有非常高度显著差异性(F=5.50,P＜0.001)。见表2。

表1 各型脑瘫患儿并发症分布[n(%)]

2.3 GMFCS 135例脑瘫早产儿中，GMFCSⅠ级22例(16.30%)，Ⅱ级47例(34.81%)，Ⅲ级28例(20.74%)，Ⅳ 级 24 例(14.81%)，Ⅴ级 14 例(10.37%)。各级间智力低下、语言障碍、视觉障碍及肌肉-骨骼障碍发病率有显著性差异(P＜0.05)，听觉障碍及癫痫的发病率无显著性差异(P＞0.05)。见表3。

2岁以上早产脑瘫患儿共76例，其中不能行走的(GMFCSⅣ～Ⅴ级)患儿并发症平均(3.43±1.02)个，显著高于能行走的(GMFCSⅠ～Ⅲ级)患儿的(1.72±1.13)个(F=70.05,P＜0.001)。

表2 各型脑瘫患儿并发症数

表3 各GMFCS分级脑瘫患儿并发症分布[n(%)]

3 讨论

3.1 智力、语言障碍 本组早产脑瘫患儿中，智力低下的发病率为61.48%，语言障碍的发病率为53.33%，与国内外报道脑瘫患儿并发智力障碍、语言障碍的发病率相似[9]。所有导致脑瘫的高危因素均是导致智力低下、语言障碍的高危因素，如早产、低体重、窒息、颅内出血、宫内窘迫、黄疸等。本研究中，智力低下、语言障碍在痉挛型四肢瘫患儿中的发病率远高于双瘫、偏瘫及其他类型，在GMFCSⅤ级患儿中高于GMFCSⅠ～Ⅳ级，提示早产脑瘫患儿智力低下、语言障碍的发病率与瘫痪程度和运动障碍严重程度有关，瘫痪程度及运动受限越严重，智力低下、语言障碍的发病率越高。

3.2 视觉、听觉障碍 脑瘫患儿并发视觉障碍的研究越来越多，主要集中于眼位异常、屈光不正、视敏度异常、眼球震颤、视觉感知异常等方面。本研究中，早产脑瘫患儿视觉障碍发生率为34.81%，与国外报道的28.2%～47%相似[10-11]。脑室周围白质软化、脑室内出血、早产、低出生体重等均为脑瘫并发视觉障碍的高危因素[12-13]。本组视觉障碍在四肢瘫、GMFCSⅤ级组中发病率明显高于其对应组，同样提示瘫痪程度、GMFCS分级水平与早产脑瘫患儿视觉障碍发病率有关。

文献报道听觉障碍发病率在0.30%～74%[14-15]，我们的经验是，这不仅与早产儿脑损伤特点有关，还与进入研究的样本年龄构成比有关。婴儿期因听反应差而易诊断为听觉障碍，随着神经发育及康复治疗的进行，听力阈值有下降趋势。这还有待大样本流行病学调查明确。病理性黄疸为听神经通路损伤的高度危险因素[15]。本组听觉障碍的发病率为12.59%，在各组中发病率均无显著性差异。

3.3 肌肉-骨骼障碍 2006年国际脑瘫康复界对脑瘫定义进行了修改，继发性肌肉-骨骼问题被首次加入到脑瘫定义中[8]，包括马蹄足、膝反张、肌肉肌腱挛缩、骨盆旋转、脊柱侧弯、髋关节脱位、髌骨上移等，发生原因与异常增高的肌张力、致密结缔组织增加、肌腱短缩等有关[16]。本组继发性肌肉-骨骼障碍发病率为30.37%，在GMFCSⅤ级中发病率较GMFCSⅠ～Ⅳ级增高，说明继发性肌肉-骨骼障碍与运动障碍严重程度有关。

3.4 癫痫 癫痫在脑瘫患儿中发病率为8.80%～62%[17-18]。脑损伤、脑结构异常、癫痫家族史等均为癫痫的病因。本组癫痫发病率为17.78%，在不同GMFCS分级水平患儿中发病率无显著性差异；在早产痉挛型脑瘫患儿中，四肢瘫患儿癫痫的发病率高于双瘫及偏瘫，与国外有些报道相似。Senbil等的调查显示，发生癫痫几率最高的脑瘫类型是痉挛型四肢瘫，为60.5%[19]，这可能与痉挛型四肢瘫患儿多伴发广泛性大脑皮质损伤有关。而Singhi对452例脑瘫患儿的调查显示，160例发生癫痫，发病率为35.39%，以痉挛型偏瘫癫痫的发病率最高，为66%，其次是四肢瘫和双瘫[20]。脑瘫患儿癫痫发病率的差异性与不同研究机构、不同研究方法及研究对象不同年龄有关，而普查的流行病学资料具有更好的代表性。

3.5 多重障碍 本组平均每例患儿并发(2.10±1.33)个并发症，痉挛型四肢瘫患儿并发症数明显高于其他类型，2岁以上不能行走的脑瘫患儿并发症数明显高于能行走的脑瘫患儿，与Shevell等[21]的研究结果一致，提示早产脑瘫患儿并发症发生率与瘫痪严重程度及运动障碍严重程度有关，瘫痪程度越重、运动障碍程度越重，并发症发病率越高，并发症的种类越多。

综上所述，目前早产儿管理的重点是加强早产儿早期干预，重视四肢瘫及严重粗大运动功能障碍患儿，积极防治智力低下、语言障碍、视听觉障碍、继发性肌肉-骨骼障碍及癫痫等并发症，减轻脑瘫伤残程度。

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