住院糖尿病病人低血糖发病状况分析

沈莉莉，张 宁

糖尿病是一种以高血糖为特征的非传染性慢性疾病，其病理机制为胰岛素分泌的绝对不足或相对不足，从而引起糖、脂质等的代谢紊乱[1]。随着社会经济的发展和生活方式的改变，糖尿病的发病率不断增加，对高血糖进行控制的力度逐渐加大。目前对糖尿病的治疗一般采用综合疗法，即糖尿病治疗的“五驾马车”[2]。住院高血糖可以由应激、1型、2型或其他类型糖尿病代偿不全（decompensation），和／或停用抗高血糖治疗或使用升血糖药物（如糖皮质激素、血管升压药）引起[3]。对糖尿病住院病人血糖控制达标可改善临床结局，近年来高血糖强化控制越来越受到医院的重视。但有研究显示，对严重病人进行强化血糖控制未能表明强化血糖控制有降低病死率的作用。相反，这些强化治疗手段增加了严重低血糖（血糖≤2.8mmol／L）的发生风险。住院病人在治疗期间低血糖常常发生，轻度低血糖加大了治疗难度，严重低血糖威胁病人生命[4]。迄今为止，我院内分泌科尚无针对糖尿病低血糖风险的大规模调查，本次调查旨在了解糖尿病住院病人用药情况，了解病人低血糖的现状及发生特点，探讨适合住院糖尿病病人的血糖监测措施。

1 对象与方法

1.1 调查设计 本次主要调查内分泌科住院糖尿病病人的低血糖状况。调查时间为2009年3月—11月。糖尿病病人入院时，医生根据入选条件选择被调查对象，开具入院血糖监测医嘱，根据其确诊情况监测病人每日8个时间点血糖，即空腹、早餐后、午餐前、午餐后、晚餐前、晚餐后、睡前及凌晨03：00。护理人员根据医嘱监测血糖，医生及时处理病人低血糖事件并调整治疗方案，直至病人出院。病人出院时医生填写病人信息登记表，内容包括：病人一般资料，是否发生过低血糖（血糖＜3.9 mmol／L），低血糖症状，低血糖处理方法，是否根据血糖值调整了治疗方案。

1.2 对象 选取住院期间需要床边血糖监测的糖尿病病人。入选标准：已确诊为糖尿病，包括1型糖尿病、2型糖尿病及其他特殊类型糖尿病等；年龄≥18岁；自愿参加本研究。排除标准：继发性糖尿病；妊娠糖尿病或糖尿病妊娠；严重心脑血管疾病（指充血性心力衰竭和最近3个月发生的急性心脑血管事件）；主观或客观不能接受血糖监测的病人。

1.3 效果评估 主要评估参数包括低血糖发生率、低血糖发生时间分布特征、糖尿病住院病人的血糖谱。

1.4 统计学方法 主要采用描述性统计，病人入院时采用每日8个时点的血糖监测模式，根据数据类型的不同，采用均数、标准差、最大值、最小值、中位数、率等。采用SAS9.1统计分析软件进行数据处理。低血糖发生密度＝低血糖数据量（次数）／血糖数据总量×100%；某时点低血糖发生密度＝某时点低血糖数据量／某时点血糖数据总量（次数）×100%。

2 结果

2.1 糖尿病病人的血糖情况 124例住院期间需要床边血糖监测的成人糖尿病病人（1型或2型），获取监测血糖数据量6742个。年龄18岁～88岁；女48例，男76例；1型糖尿病15例，2型糖尿病102例，其他类型糖尿病7例；有新发病的，有长期糖尿病病人，病程最长达40年。既往1年发生过低血糖者44例，住院天数4d～29d。

2.2 住院糖尿病病人治疗及控制状况 目前对糖尿病的治疗一般采用综合疗法，即糖尿病治疗的“五驾马车”，具体包括宣传教育、合理运动、饮食控制、药物治疗（胰岛素或是降糖药）、监测血糖。本组病人药物治疗情况：单用胰岛素治疗糖尿病者占37.9%，单用口服降糖药者占29.03%，联用口服降糖药和胰岛素者占18.55%，实行饮食和运动控制血糖者占14.52%。其中仅用饮食、运动控制者30例，磺脲类降糖药治疗者16例，双胍类降糖药治疗者30例，α－葡萄糖苷酶抑制剂治疗者17例，胰岛素增敏剂治疗者11例，短效胰岛素治疗者24例，中效胰岛素治疗者6例，长效胰岛素治疗者24例，预混胰岛素治疗者29例，胰岛素泵治疗者8例。常见的4种降糖药均在我院糖尿病病人中得到使用，胰岛素的不同剂型的应用也较为广泛。

2.3 低血糖发生情况 本组病人住院期间有53例（42.74%）发生过低血糖。应用胰岛素治疗的70例病人中低血糖发生率为48.57%，应用非胰岛素治疗者54例中低血糖发生率为35.19%，两组差异无统计学意义（χ2＝2.23，P＝0.135）。

本组糖尿病病人各时点低血糖发生构成比不同，其中午餐前发生低血糖的百分比最高，午餐后低血糖发生率次之，早餐后和夜间低血糖发生率最低，详见图1。从低血糖发生密度看，夜间低血糖发生密度最高（3.33% 午餐前和睡前亦为低血糖高发时点，空腹和餐后低血糖发生密度最低，详见图2。

2.4 医护关注度对各时点低血糖的影响 低血糖调查分别比较了项目初始与结束前各时点低血糖发生密度的变化情况，发现各时点低血糖发生密度均有所下降，午餐前低血糖发生密度降低50.3%，夜间低血糖发生密度降低31.3%，详见图3。调查期间各月份低血糖发生密度呈下降趋势（见图4），3个月内低血糖发生密度降低51.0%，9个月后低血糖发生密度降低63.2%。可见，随着医护人员的重视程度的提高及血糖监测的加强，低血糖的发生密度下降，院内血糖管理安全性提高，提示低血糖宣传教育的价值所在。

3 讨论

此次对本院住院糖尿病病人进行血糖监测和调查分析，了解我院病人低血糖的分布特点和发生现状，提升医生、护士和病人对低血糖的重视程度，指导临床糖尿病治疗方案的制定，安全控制血糖。调查发现，本院低血糖的高发时点集中在夜间、午餐前和睡前，因此为了降低低血糖的发生密度，应加强夜间、午餐前和睡前的血糖监测。低血糖是糖尿病降糖治疗的主要副反应，低血糖发生时大多会出现心慌、头晕、饥饿、出汗、手抖等症状，或缺乏警告症状的无症状低血糖等，可使心脑等脏器发生不可逆损害甚至致死。内分泌科住院病人低血糖发生的原因有很多，最常见的原因是病人未按医嘱进食，过度控制饮食而引起低血糖；低血糖还可能发生在经过一段时间的治疗高血糖得到缓解，胰岛功能有所恢复，胰岛素敏感性增加，但医生未能及时减少胰岛素用量而出现低血糖[5]。另外一种诱发低血糖的因素是过度运动，据此有量化运动处方的适用性和安全性的研究认为，糖尿病量化运动处方是2型糖尿病病人安全且有效的运动干预措施，应加强对糖尿病住院病人低血糖高危时点的血糖监测[6]。本次调查还显示，本院午餐前发生低血糖占病人的百分比最高，午餐后低血糖发生率次之，早餐后和夜间的低血糖发生率最低，这可能因为日间中午与夜间相比存在更多的影响血糖波动的内外在因素，如病人的运动量、使用降糖药量的不当、情绪波动、机体自身与葡萄糖相关的激素分泌波动等，因素较为复杂，有待进一步观察研究。项目实施后低血糖发生密度下降，提示加强血糖监测和医护人员对低血糖管理的重视度，有助于提高院内血糖管理的安全性。此外，实施循证护理有助于降低低血糖的发生，根据护士的个人技能和临床经验，考虑病人的价值、愿望和实际病情，三者结合，这种新的护理理念保证了糖尿病血糖控制的安全性和有效进行[7]。

[1] 晁华琳.糖尿病的运动健康疗法[J].现代护理，2007，13（30）：2941－2942.

[2] Sandek CD，Rasmgi R.Assessment of glycemia in diabetes mellitusself－monitoring of blood glucose[J].J Assoc physicians India，2004，52（6）：809－815.

[3] 2010年 ADA糖尿病诊疗指南[J].糖尿病天地（临床刊），2010，6（4）：253－263.

[4] 蒋波.强化胰岛素治疗中低血糖反应的护理87例[J].实用护理杂志，2003，19（4）：16－17.

[5] 徐芬，尹红英，陶明珠.2型糖尿病无症状低血糖的相关因素分析及护理[J].中国实用护理杂志，2004，20（6）：30－31.

[6] 戴霞，陈青云，薛月桂，等.糖尿病量化运动处方适用性与安全性的研究[J].中华现代护理杂志，2009，15（6）：504－508.

[7] 李连岁.循证护理在糖尿病护理中的应用[J].现代护理，2005，11（15）：1232－1233.