持续气道正压通气对阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者血清血管紧张素转换酶水平的影响

沈文富，李红苗，王强，王骏，蒋冬兰，严锡祥

(建湖县人民医院呼吸科，江苏建湖224700)

成人睡眠呼吸暂停综合征包括阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructive sleep apnea syndrome，OSAS)、中枢性睡眠呼吸暂停综合征、混合性睡眠呼吸暂停综合征等，临床上以OSAS最为常见。OSAS主要表现为睡眠打鼾并伴有呼吸暂停和呼吸表浅，夜间反复发生低氧血症、高碳酸血症和睡眠结构紊乱，导致白天嗜睡、心脑肺血管并发症乃至多脏器损害，严重影响患者的身体健康。许多研究表明，OSAS与高血压等心血管疾病有密切的联系，已成为心脑血管疾病的独立危险因素［1－2］。血管紧张素转换酶(angiotensin converting enzyme，ACE)是血管紧张素Ⅱ(AⅡ)产生和缓激肽降解过程中的主要酶，是肾素-血管紧张素-醛固酮系统的关键酶，可将非活性类型血管紧张素转变为活性类型并灭活激肽，在维持机体水盐代谢、内环境稳定和调节心血管功能方面起着重要的作用［3］。

了解OSAS患者血清ACE水平的变化可能有助于进一步阐明其高血压等心血管疾病的发生机制。在本研究中我们观察了持续气道正压通气(continuous positive air-way pressure，CPAP)治疗对OSAS患者血清ACE水平的影响。

1 对象与方法

1.1 病例

选取2007年10月至2009年10月建湖县人民医院的门诊患者中，经多导睡眠检测仪检测的83例患者作为研究对象，年龄27～75岁，按中华医学会呼吸病学分会制定的OSAS诊断标准［4］，根据有睡眠时打鼾且伴有憋气现象的临床表现，以睡眠呼吸暂停低通气指数(apnea hypopnea index，AHI)作为主要指标，43例患者诊断为OSAS(OSAS组)。对OSAS组患者实施CPAP治疗1个月，观察并记录治疗前后的血压、血清ACE浓度、AHI、最低脉搏氧饱和度、微觉醒指数等。选择同期在本院就诊，经多导睡眠检测仪检测AHI＜5次/h而排除OSAS的40例男性患者血清ACE浓度作为对照(正常组)。本研究入选者同时具备以下标准:①无肝、肺、脑及其他脏器功能衰竭的证据;②无恶性肿瘤、甲状腺功能减低症、肾上腺皮质增生症等内分泌及代谢性疾病;③近2周来，无感染、创伤、手术、吸烟及应用抗炎药物史;④ 无长期服用非甾体类抗炎药史;⑤ 无口服抗凝药等病史;⑥无糖尿病史。所有受试者均签署知情同意书，OSAS组有5例患者因各种原因未予以CPAP辅助通气治疗1个月或随访失败。

1.2 方法

1.2.1 体质量指数(BMI)测定 分别对受试者测量体质量和身高，并根据BMI=体质量/身高2(kg/m2)，计算相应的 BMI。

1.2.2 血压测定 分别对受试者测量血压。

1.2.3 睡眠监测检查 采用美国伟康公司的Alice多导睡眠监测仪对所有受试者行整夜多导睡眠图监测。所有记录通道均根据标准准则行人工评估。

1.2.4 血脂测定 三酰甘油试剂盒、低密度脂蛋白胆固醇试剂盒均由上海执诚生物技术有限公司提供，严格按说明书进行操作，所用仪器为东芝120全自动生化分析仪。

1.2.5 ACE浓度测定 使用ACE特异性ELISA法测定ACE浓度，ACE酶联免疫吸附试剂盒由浙江康特生物科技有限公司提供，测量采用东芝120酶联免疫检测仪。严格按说明书进行操作。

1.2.6 CPAP治疗 采用Auto-CPAP呼吸机REM Star Plus(美国伟康公司)进行压力滴定，分析记录数据，按最适压力采用呼吸机进行家庭CPAP治疗。

1.3 统计方法

用SPSS 16.0软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示。以t检验及方差分析进行组间样本均数比较，以χ2检验进行组间性别比较，两变量相关性分析采用Pearson分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组基本资料的比较

OSAS治疗前后与正常组的年龄、性别、体质量指数、收缩压、舒张压、三酰甘油及低密度脂蛋白胆固醇比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

2.2 OSAS组治疗前后的ACE浓度、AHI水平和最低脉搏氧饱和度的比较

OSAS组治疗前ACE浓度显著低于正常组(P＜0.05);OSAS组治疗后ACE浓度与治疗前比较差异无统计学意义(P＞0.05)。OSAS组治疗后AHI水平较治疗前有显著下降(P＜0.05)，最低脉搏氧饱和度较治疗前明显改善(P＜0.05)，见表1。

表1 各组间一般情况、多导睡眠记录仪监测、ACE浓度及血脂数据比较Tab 1 Comparison of parameters of general condition，polysomnography，ACE levels and blood lipid among three groups

2.3 相关性分析

相关性分析显示OSAS患者ACE浓度与呼吸暂停低通气指数及最低脉搏氧饱和度均无显著相关性(r= －0.018，P ＞0.05;r=0.005，P ＞0.05)。见图1、图 2。

图1 OSAS患者ACE浓度与呼吸暂停低通气指数的相关性Fig 1 Correlation between ACE levels and AHL levels in osas group

图2 OSAS患者ACE浓度与最低脉搏氧饱和度的相关性Fig 2 Correlation between ACE levels and miniSpO2 in OSAS group

3 讨论

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征是一种发病率较高并有一定潜在危险性的疾病。按照中华医学会呼吸病学分会2004年制定的标准，以AHI作为主要判断标准，夜间最低血氧饱和度作为参考，可将OSAS分为轻度、中度和重度。OSAS与心血管疾病发生率的增加密切相关［2］。近年研究已显示OSAS患者睡眠期因反复呼吸暂停导致的间歇性缺氧可激活与心血管及大脑变性疾病有关的炎症机制，因而心血管疾病如高血压、冠状动脉硬化性心脏病等在OSAS患者中显著增加［5－6］。ACE在心血管疾病发病中的作用得到了肯定。Ucar［7］等报道血清ACE活性与吸烟、年龄、性别、血压有关，本研究中，组间性别、年龄、体质量指数、收缩压及舒张压比较差异无统计学意义。OSAS组治疗前后的ACE水平均显著低于正常组，该结果与Xiao等［8］研究发现的OSAS患者出现肾素-血管紧张素系统活性减低一致。本研究中，OSAS患者血清ACE浓度与AHI无明显相关性，提示了OSAS患者血清中ACE浓度与OSAS的严重程度可能并不相关。

OSAS患者静脉血中ACE降低的机制尚不完全清楚，ACE是一种肽酰二肽水解酶，主要分布在肺、肾近曲小管、小肠绒毛和毛细血管上皮细胞。ACE的生物合成主要在肾脏和肺脏的血管内皮细胞中完成［7］。血清中的ACE含量的水平，取决于肺组织细胞对ACE的合成与释放能力，如果肺组织细胞的这种功能失调，则影响肺组织与血液之间ACE含量的动态平衡，引起血清中的ACE含量改变，在临床上具有诊断意义［3］。睡眠中反复出现呼吸暂停造成的慢性间歇低氧是睡眠呼吸暂停低通气综合征的主要病理生理学特点。整体动物及离体肺灌流实验均证实急慢性缺氧使血清ACE活性下降，缺氧引起ACE活性下降的原因与肺内生成ACE减少及肺毛细血管收缩、流经肺微循环血量减少而使血清ACE含量降低有关［9－10］。

本研究中，ACE水平与OSAS严重程度及最低脉搏氧饱和度无显著相关性，与Ucar等［7］报道ACE活性与氧分压呈负性相关的结果不一致，有研究表明［11－12］，血清ACE水平受 ACE基因多态性影响，故本实验结果是否受ACE基因多态性及其他因素影响，有待进一步研究。

大量的临床研究证明［13－15］，持续气道正压通气(CPAP)是OSAS最主要的治疗手段之一，对OSAS患者心血管系统并发症存在明显影响，本研究结果显示，通过CPAP辅助通气治疗1个月，OSAS患者治疗前后血清ACE浓度无明显改变，提示CPAP辅助通气治疗降低OSAS患者心血管疾病风险存在其他途径。

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