从护士执业资格考试改革探讨临床思维能力的培养1）

护士的临床思维能力是指运用理论、智力和经验对病人存在或潜在的护理问题的综合分析、判断和对将施行的护理措施的决策能力。它是开展整体护理的必要前提与基础，也是真正按照护理程序开展临床护理工作的关键所在。一个优秀的临床护士必须具备良好的临床思维能力[1]。护士执业资格考试作为行业的准入考试，在2011年有了较大的变化，考试命题的参照点已由学校的教学培养目标转向临床护理实践和对护理实践人才的综合素质要求。在我国现有的护理教育体制下，护理专科毕业生是临床护理的骨干，一般要担任临床上主要的护理工作。因而重视护士执业考试对护生临床思维能力培养的影响及导向作用是十分必要的。

1 护士执业资格考试改革

1.1 背景资料 全国护士执业资格考试是评价申请护士执业资格者是否具备执业所必需的护理专业知识和工作能力的考试，原则上每年举行1次，实行全国统考。从1995年的试点考试开始，应届毕业护生不能直接参加考试。自2009年开始，凡获得省级以上教育和卫生部门认可的普通全日制中等（高等）学校护理、助产专业相应学历证书，并在教学、综合医院完成8个月以上护理临床实习的毕业生均可申请参加护士执业资格考试[2]，并且具有护理（助产）专业本科以上学历的人员不能免于护士执业资格考试。

1.2 大纲分析 2011年3月，卫生部人才交流服务中心组织专家编写的并由全国护士执业资格考试专家委员会审定通过的《护士执业资格考试大纲（试行）》对考试的内容、形式和要求作了较大的调整：①将原4门考试科目（基础知识、相关专业知识、专业知识和专业实践能力）调整为2门（专业实务和实践能力）；②考试内容编排形式由学科到系统，增加了护理问题和健康教育（重预防、近临床）；③增加6门考试内容（精神障碍病人的护理、生命发展保健、中医基础知识、法规与护理管理、护理伦理和人际沟通），调整了部分疾病种类；④试题中临床病例题比例增大；⑤考试大纲形式改变，无了解、熟悉、掌握之分，使抽象化考试内容更加具体[3]。

1.3 试题分析 2011年全国护士执业资格考试已于5月21日顺利进行，并且护士执业资格考试委员会于2011年9月份下发通知，划定2011年考试合格线为专业实务77分、实践能力76分，一次考试通过2个科目为考试成绩合格。结合学生回忆及相关资料，对2011年护士执业考试的试题分析如下。

1.3.1 考试题量、题型概况 每个科目中的试题类型分为A1、A2、A3／A4型题，都是单选题（见表1）。A1型题以判断、记忆题为主，A2、A3／A4型题为病例分析题，即先提出一段简要病例或叙述一个以病人（家庭）为中心的临床情境，然后提出若干相关的问题，让考生分析、判断、处理。通过题型的变化可以看出，护士执业考试重点考核解决临床问题层次的能力，即应用所理解的知识，解释现象，综合信息，然后做出判断并决定下一步措施，独立对新的临床情况提出解决办法[4]。

表1 2011年护士执业考试题量、题型情况 题

1.3.2 考试涉及的主要护理任务题量分布 主要护理任务是指在临床工作初期（3年内）的护士在执业活动中常见的护理工作任务，共分为7类（见表2），根据新的考试大纲要求，护理任务强调在临床工作中对病人实施评估、照护、治疗、交流等的整体护理。考题中题量最多的护理任务为评估／评价活动（31.1%），即执行对病人的评估／评价（如评估生理状况、采集各类标本、评价实验室检查结果、观察治疗效果、进行重复评估的程序等）。向病人和家庭提供教育支持（评估知识水平、解释目前病人情况、提供健康知识和护理信息等）的健康指导的考题占总题量的第2位。

表2 考试涉及的主要护理任务题量分布 题

1.3.3 考试涉及的各类常见疾病题量分布 今年的护士执业考试内容编排由以往的学科（内科、外科、妇产科、儿科、基础护理）改为系统，试题的临床护理情境以各类疾病作为表现形式，综合分析试题将其归类如下：循环系统疾病（26题），消化系统疾病（31题），呼吸系统疾病（20题），传染性疾病（4题），皮肤和皮下组织疾病（3题），妊娠、分娩和产褥期疾病（7题），起源于围生期的疾病和状态、新生儿与新生儿疾病（11题），泌尿生殖系统疾病（12题），精神障碍（6题），损伤和中毒（16题），肌肉骨骼系统和结缔组织疾病（4题），肿瘤（11题），血液和造血器官及免疫疾病（3题），内分泌和营养及代谢疾病（12题），神经系统疾病（7题），影响健康状态和保健机构接触因素、生命发展保健（15题）；其他知识模块：基础护理和技能（58题），法律法规与护理管理（10题），护理伦理和人际沟通（12题），中医（2题）。

2 护士执业考试改革对护生临床思维能力的要求

改革后的护士执业考试更加紧密地联系临床护理工作实际需要，体现整体护理，涵盖临床护理任务和护士工作职责。试卷中临床综合分析题（A2、A3／A4型题）占总题量的71.1%，较往年40%左右的比例有明显提高。而且试题所涉及的疾病类型和护理任务都融合于临床情境中，考生面对的是一个个立体、完整的临床情境，需要考生应用临床思维综合运用所学的知识、技术和能力（护理任务）去解决病人的健康问题[5]。这样的变化加强了临床思维能力考核，使考试真正起到判断考生是否具备胜任临床护理工作的基本能力。但对刚完成3年在校学习、临床经验并不丰富的学生来说，难度加大了[6]。临床思维是一个综合过程，临床思维能力的培养也非一时就能达到。护士的培养一般经过理论学习、见习、实习，最后到临床工作阶段，国内外对护理学生在见习、实习特别是临床工作阶段的临床思维能力培养的研究较多，而对于护生在学校理论学习期间的临床思维能力的培养研究较少，因而通过系统的课程教学改革培养护生的临床思维能力是十分必要的，并且在教学过程中，不单是单一的临床思维能力的培养，而是系统（综合）的临床思维的能力的培养才能让学生在分析问题时游刃有余，这对学生提出了更高的要求，也给教学提出了更高的要求。

3 提高临床思维能力有效途径的建议

3.1 教学内容改革 护士执业考试内容编排以系统为单元进行，注重了学科间的整合，重点考查考生综合运用所学知识解决临床问题的能力，基于护士执业考试的导向作用，护理类课程教学内容和课程体系如何与执考保持一致是广大教育工作者急需解决的问题。目前部分院校实施了“以器官系统为中心”的课程教学模式的改革[7]，主要是将具有关联性的基础医学课程内容进行重组和优化，淡化学科意识，强调医学课程之间的内在联系，便于学生形成医学的临床整体概念；临床护理类课程教学改革主要是将内外科护理内容进行系统整合，按照器官系统和人的基本需求为主线，护理程序为框架，系统阐述了疾病的发生、发展与转归，强调如何以整体护理的思想进行疾病的预防、治疗、护理和康复[8，9]。因而积极推广“以器官系统为中心”的课程设置模式，摆脱医学专业课程结构对护理课程设置的困扰是护理类课程教学改革的方向。

3.2 教学方法改革 教学方法对教学质量的提高起着至关重要的作用。教学方法手段的改革应以学生为中心，培养护生的自学能力、训练护生的基本临床操作技能，从而培养护生独立思考、综合运用知识解决临床问题的能力。护生一般对于机械性记忆的题目，可较好地回答，但对于需要灵活应用课本知识分析的题目，能回答正确的则大大减少[10]。近年来，执考临床病例的考题临床比例增加并体现了多学科相互渗透、融会贯通，这对考生的临床思维能力要求更高。因此，为加强教学内容与临床的联系，教学上提倡应用病案分析教学法、PBL教学法、CBL（case－based learning）教学法、辩论式教学法和参与式教学法等以提高学生灵活应用课本知识的能力[11]。

3.3 考核方法改革 通过修订课程考试大纲和改革考试方法，注重对护生临床思维能力的考查是检验教学效果的一种客观、有效的手段。以前的考试题型一般包括选择题、名词解释、填空题、问答题、论述题等，根据现在护士执业考试的改革，考试时可加大选择题的比例，特别是A2、A3／A4型题的比例，适当删除名词解释或填空题。通过改革考试方法，找到兼顾考查护生临床思维能力和其他知识、能力、素质的考试方法。

综上所述，随着生物－心理－社会医学模式的确立和整体护理的发展，全面强化和提高护理学生的综合素质，培养护生严谨和理性的临床思维能力是护理教育的主要目标之一。因此，如何转变教学观念、调整教学模式、改革教学内容、探索新的教学方法，使学校护理教育与护士执业考试要求接轨，并突出对护生临床思维能力的培养，将成为各护理院校和护理专业教师必须认真面对的重要课题。

[1] 王志红，徐燕，郭璐璐.谈加强对护理本科学生临床思维能力的培养[J].解放军护理杂志，2002，19（4）：51－52.

[2] 中华人民共和国国务院.护士条例[M].北京：中国法制出版社，2008：1.

[3] 全国卫生专业技术资格考试专家委员会.全国护士执业资格考试指导[M].北京：人民卫生出版社，2011：2.

[4] 凌玉.从护士执业考试看新毕业护士的在职培训[J].中华护理杂志，2007，42（3）：260－261.

[5] 唐鲁.基于临床实践的护士执业资格考试内容体系的构建[D].上海：中国人民解放军第二军医大学，2010：5.

[6] 刘瑾.以护士执业资格考试大纲为导向的内科护理学教学改革尝试[J].职业卫生教育，2011，29（13）：90－91.

[7] 李红玉，卢祖洵.以器官系统为中心教学模式在高等护理教育中的实践研究与评价[J].中华医学教育杂志，2008，28（2）：33－36.

[8] 张清.内外科护理学[M].北京：清华大学出版社，2010：9.

[9] 刘华平.内外科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2006：9.

[10] 凌玉.我国护士执业考试的进展[J].中国护理管理，2007，7（6）：42－43.

[11] 余尚昆，董小文，邹俊平.考前辅导对提高应届毕业生护士执业考试一次通过率的体会[J].卫生信息，2011，24（3）：1500－1502.