腹腔镜探查术与剖腹探查术在外科急腹症的临床对比研究

段立纪， 杨云江， 徐财文

(广东省东莞市长安医院普外科， 广东 东莞 523840)

急腹症通常病情重、变化快，诊治要求及时、准确、有效，但即使是经验丰富的外科医生也会在处理急腹症时感到棘手［1］，很多时候要面对临床判断困境和常规辅助检查不能提供诊断依据的窘境。随着腹腔镜技术的快速发展及推广应用，使这些腹部疑难病症的诊断变得相对容易，且创伤小、确诊率高、治疗效果好［2］。为探讨腹腔镜探查术在急腹症的应用价值，本科自2009年1月至2011年8月对80例诊断不明但具有手术指征的急腹症患者随机进行了腹腔镜探查术或剖腹探查术，并对比，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料:标准及分组:对收治的具有急性腹痛、不同程度腹部压痛和反跳痛等腹膜刺激征，有一定手术指征且生命体征相对平稳的患者，随机分成腹腔镜探查组和剖腹探查组，两组年龄8－61岁，平均年龄分别为37.2±3.2 岁，35.8±3.7 岁，无显著差异。其中腹腔镜组男28例，女12例;剖腹组男31例，女7例。

1.2 手术方法:剖腹组中16例采用全麻，24例先采用硬膜外麻醉，后有6例转为全麻，手术方法即传统剖腹手术。腹腔镜组均采用全麻，气腹压力12mmHg，观察孔选择脐部或腹部伤道，操作孔部位、数量则根据病情而定。先行探查明确诊断后随即手术治疗和处理，无法完成治疗者中转开腹。

2 结果

腹腔镜组40例全部在腹腔镜下获得诊断，漏诊2例，均为多发伤中的腹膜间位器官，确诊率95%，28例同时完成治疗，其中5例仅为置管引流，4例无需手术治疗，8例确诊后中转开腹，治疗率70%。漏诊2例术后再次出现腹膜炎症状而开腹探查，1例出现肠粘连并发症。2例结肠肿瘤穿孔病人中转开腹后1例出现伤口感染。剖腹组无需手术处理2例，术后出现切口感染、肠粘连、肠瘘等并发症4例。两组病例的疾病及其治疗方式见表1，同时完成诊断、治疗的28例腹腔镜组及38例剖腹组病例临床资料对比见表2。

3 讨论

腹腔镜探查既有助于诊断又可提供治疗，因而在腹部外科临床上具有独特的优势，具体分析如下:

3.1 诊断价值:判断急腹症是否要施行手术是外科医生常见难题之一，有相当部分病例由于不同的原因无法在术前获得明确的诊断，导致施行一些“不必要”的剖腹探查术或延误治疗。有文献报道腹部刀刺伤剖腹探查阴性率可达20%－30%［3］，Thompson等报道阑尾炎的阴性剖腹率达7%－30%［4］。腹腔镜通过较小的创伤即可观察腹腔内的病变，视野开阔，能及时准确判断伤情，Ogbonna［5］、Rossi［6］、Ivatury［7］等报道腹腔镜探查准确率为89%、81%、93%。本组病例全部明确诊断，仅2例多发伤中空腔脏器损伤漏诊，漏诊率5%。这些观察结果提示腹腔镜探查具有很高的准确性和可靠性，为一种有效的临床诊断手段，尤其是常规辅助检查不能明确诊断的急腹症患者。Ogbonna［5］通过腹腔镜探查使其“非必要”剖腹率从14%降到3%，从而避免了剖腹探查而致腹部大切口的创伤及有关并发症。本研究腹腔镜组共有9例仅需放置引流、冲洗、电凝止血等简单处理或无需处理，避免了剖腹探查给患者带来的痛苦。

3.2 治疗价值:随着腹腔镜技术的发展，临床医生腹腔镜操作能力的提高，许多普外科手术都能在腹腔镜下完成，王懿［2］、甘雨［8］等报道在对急腹症病人腹腔镜探查明确诊断的同时，完成了80%的治疗，且创伤小、恢复快、并发症少。腹腔镜探查术与其他腹腔镜手术的“无缝连接”使腹腔镜技术的微创优势充分体现出来，尤其是对于一些腹部外伤病人。临床病例中有些腹部外伤患者表现为腹肌紧张、腹部压痛反跳痛等腹膜刺激症状，实际探查可能损伤不大、出血量少或已自行止血，本组中如腹壁伤口出血、肠系膜或后腹膜血肿、肠系膜或网膜血管小裂伤等，经简单处理或引流观察即可。另外腹腔镜探查的治疗价值还与术者操作经验、技术能力有关，本组8例中转开腹，中转率相对较高。

表1 两组病例的疾病组成及其治疗方式

表2 同时完成诊断和治疗的两组病例临床资料对比

3.3 指导意义:切口位置、大小的选择对开腹手术的顺利进行至关重要。腹腔镜探查能明确诊断，使临床医生对病情做出正确评估和及时有效的治疗，避免了盲目观察造成病情贻误的风险。如不能完成治疗亦可为正确选择开腹切口和术式提供了依据，避免盲目选择切口或延长切口，降低了手术操作难度，减少了不必要的创伤。

3.4 局限性:腹腔镜探查术在急腹症的诊治过程中具有很大的价值，但也有一定的局限性。首先它受术者操作技术和临床经验的影响较大，其次腹腔镜只能观察脏器的表面病变，不能用手触摸，失去精细触觉，易漏诊肿瘤、腹膜间位或后位器官病变，探查的全面性、彻底性不够，本组就漏诊了2例。还有对急腹症患者处理的快速性、可靠性问题，中转率较高，经济成本较高，且仅适用于病情稳定、生命体征平稳的患者。另外腹腔镜探查不适合膈肌破裂、大静脉破裂的患者，气腹可引起相关并发症。

［1］Macfayden BV，Wolfe BM，Mckeman JB.Laparoscopic management of the acute abdomen，appendix and small and large bowel［J］.Surg Clin North Am，1992，72(5):1169－1170.

［2］王懿，陆光生.急诊腹腔镜探查术120例分析［J］.人民军医，2008，51(1):32.

［3］刘怡.腹腔镜在急腹症中的应用［J］.中国实用外科杂志，2001，21(1):10－11.

［4］Thompson MM，Underwood MJ，Dookeran KA，et al.Role of sequential leukocyte counts and c－reactive protein measurements in acute appendicitis［J］.Br Surg，1992，79(8):822.

［5］Ogbonna BC，Obekpa PO，Momoh JT，et al.Laparoscopy in developing countries in the management of patients with acute abdomen［J］.Br Surg，1992，79(9):964－967.

［6］Rossi P，Mullins D，Thal E.The role of laparoscopy in the evaluation of abdominal trauma［J］.Am Surg，1993，166(6):707－710.

［7］Ivatury RR，Simon RJ，Stahl WM.A critical evaluation of laparoscopy in penetrating abdominal trauma［J］.Trauma，1993，34(60):822－827.

［8］甘雨，曾家耀，兰碧祥，等.腹腔镜探查术与开腹探查术在诊断不明急腹症中的临床对比研究［J］.广西医学，2005，27(10):1537－1539.