远端胃癌病人不同胃肠吻合术对2型糖尿病的效果

杨方武，张炳远，孙传东，卢云，曲林林，张宪祥

（青岛大学医学院附属医院普外二科，山东 青岛 266003）

随着生活水平的提高，糖尿病成为严重危害人类健康的慢性疾病之一，其中90%者为2型糖尿病（T2DM），并且发病率逐年增加，严重威胁病人的健康和生命。糖尿病传统的治疗方法不能保证病人血糖恢复至正常水平，不能避免各种糖尿病并发症的出现和进一步加重。近年来发现胃旁路术（GBP）和胆胰转流术（BPD）等胃肠道重建类减肥手术不仅可明显控制体质量，而且对并发的T2DM也有很好的治疗效果［1－2］。但是不同胃肠吻合术对远端胃癌并发T2DM病人治疗效果的研究，临床上报道甚少。2006年6月—2010年6月，我院外科手术治疗远端胃癌并发T2DM病人48例，本研究回顾性分析了其临床资料，探讨病人不同手术前后血糖控制情况。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院行根治性远端胃癌切除术的病人57例，病人均并发T2DM，48例有手术前后的完整资料并得到随访。48例病人中，男27例，女21例；年龄38～75岁，平均58.56岁；均经胃镜病理检查确诊为胃癌，其中胃体癌11例，胃窦癌26例，幽门管癌11例；入院前确诊者40例，采取饮食控制或接受降糖药物治疗；另8例病人入院后因常规检查发现空腹或餐后高血糖或行葡萄糖耐量实验（OGTT）后被确诊为T2DM。纳入标准；空腹血糖（FPG）＞7.0 mmol／L；或者病人餐后2 h血糖（PG2h）≥11.1 mmol／L；或OGTT≥11.1 mmol／L。所有研究对象均无腺垂体（垂体前叶）、甲状腺、肾上腺皮质功能紊乱等证据。

1.2 手术方法

根据胃癌手术治疗原则进行远端胃癌根治性手术，按胃肠吻合术后食物经过方式不同分为BILLROT HⅠ式胃肠吻合术（A组）与BILLROT HⅡ式胃肠吻合术（B组）。两组间年龄、性别比较无明显差异。均无绝对手术禁忌证。

1.3 检查指标及结果判定

除常规检查外，术前及术后1周、1个月、6个月分别检测两组病人的FPG及PG2h水平。术后第6个月的FPG、PG2h水平与术前比较，FPG＜5.6 mmol／L、PG2h＜7.8 mmol／L者为治愈；FPG、PG2h较术前下降≥2.0 mmol／L者为好转；FPG、PG2h较术前无明显下降者为无效。治愈＋好转为有效。

1.4 统计方法

应用SPSS 11.5和PPMS 1.5［3］统计学软件进行数据处理。计量资料以±s表示，两组间比较采用t检验，等级资料比较采用秩和检验。

2 结 果

两组病人手术前FPG及PG2h水平比较差异无显著性（P＞0.05）。B组术后1周、1个月、6个月的FPG及PG2h水平明显低于A组（t＝3.56～8.04，P＜0.01）。见表1。B组术后15例血糖恢复至正常，其中8例停药，1例胰岛素减量可维持正常FPG水平；术后6月FPG、PG2h水平较术前下降≥2.0 mmol／L者5例，无明显下降者1例，治愈率为71.8%，有效率为95.2%。A组术后2例血糖恢复至正常，其中1例停药可维持正常FPG水平；术后6月FPG、PG2h水平较术前下降≥2.0 mmol／L者1例，无明显下降者24例，治愈率仅为7.4%，有效率仅为11.1%。两组治疗T2DM的有效率比较差异有极显著意义（Uc＝5.54，P＜0.01）。

表1 两组病人手术前后FPG及PG2h水平变化（c／mmol·L－1，±s）

表1 两组病人手术前后FPG及PG2h水平变化（c／mmol·L－1，±s）

组别FPG术前 1周 1月 6月PG2h术前 1周 1月 6月A组 11.32±1.27 10.09±1.16 10.41±1.43 10.14±1.44 14.01±1.65 11.64±1.30 12.19±1.46 12.77±1.99 B组 10.82±1.17 6.88±1.88 7.37±1.97 6.07±1.94 14.1 ±1.75 9.67±2.26 9.96±2.54 8.56±3.11

3 讨 论

10多年前PORIES 等学者在总结手术治疗肥胖病人的经验时，无意中发现GBP及BPD手术可以使病人的体质量得到控制，同时其并发的糖尿病及其他并发症亦得到缓解或治愈。目前GBP术控制T2DM在临床上已取得了良好疗效，而不同胃肠吻合术对远端胃癌并发T2DM治疗效果的研究，临床报道甚少。本研究结果表明，采用BILLROT HⅡ式胃肠吻合术后，病人的FPG、PG2h水平能快速恢复至正常或接近正常的水平。而采用BILLROT HⅠ式胃肠吻合术的病人，其FPG、PG2h水平则没有显著变化。本文结果与其他学者的研究结果［4］大致相符，但也有一些不同之处，如少数BILLROT HⅠ式术后病人血糖恢复正常。我们推测可能与以下两方面因素有关：①幽门被切除，食物同样能较快进入空肠，对某些病人也产生了类似旁路手术的效应。②胃远端尤其胃窦及十二指肠上段可能也参与肠－胰岛轴中某些激素分泌的调节或产生。对BILLROTHⅡ式胃肠吻合术改善T2DM的机制尚不清楚，可能与以下机制有关：①胃旁路术后改变甜味功能。最近ANDRAS等［5］研究显示，不管是动物模型还是人体胃肠吻合术术后都会影响胃肠肽类激素释放，引起大脑中的甜味觉神经元变化，甜味觉神经元的电活动转变为类似行为反应，减少对甜味物质偏好。病人手术后对甜味物质偏好降低和体质量减少有助于增加胰岛素敏感性，降低血糖，从而缓解T2DM。②肠－胰岛轴的改变。RUBINO等［6］推测，在肠道中可能同时存在产生肠促胰岛素与抗－肠促胰岛素的部位，后者主要分布在十二指肠与空肠，其能对抗胰岛素活性导致胰岛素抵抗，两者均为食物刺激分泌并相互拮抗。BILLROTHⅡ式胃肠吻合术后由于抗－肠促胰岛素分泌减少，从而解除了对胰岛素的抵抗，缓解T2DM。

总之，本研究结果显示，BILLROT HⅠ式胃肠吻合术病人术后FPG和PG2h水平与术前比较没有明显变化，相反BILLROT HⅡ式胃肠吻合术病人术后FPG和PG2h水平明显降低。并发T2DM的远端胃癌病人行BILLROT HⅡ式胃肠吻合术对其血糖控制具有一定的治疗作用。但是由于观察的例数尚少，还有待大样本进一步的深入观察和研究。

［1］LEE W J，WANG W，LEE Y C，et al.Effect of lapar oscopic mini－gastric bypass for type 2 diabetes mellitus：comparison of BMI＞35and＜35 kg／m2［J］.J Gastrointest Surg，2008，12（5）：945－952.

［2］PORIES W J，SWANSON M S，MCDONALD K G，et al.Who would have thought it？An operation proves to be the most effective therapy for adult－onset diabetes mellitus［J］.Ann Surg，1995，222：339－350.

［3］周晓彬.医用统计学软件PPMS 1.5在医学科学研究中的应用价值［J］.青岛大学医学院学报，2011，47（6）：504－506.

［4］李川，戚峰，刘彤.不同胃肠吻合术方式对胃癌合并2型糖尿病病人血糖的影响［J］.天津医药，2010，38（6）：489－491.

［5］ANDRAS H，PETER K，TAMER A，et al.Gastric bypass surgery alters behavioral and neural taste f unctions for sweet taste in obese rats［J］.Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol，2010，299：G967－G979.

［6］RUBINO F，FORGIONE A，CUMMINGS D，et al.The mechanism of diabetes control after gastrointestinal bypass surgery reveals a role of the proximal small intestine in the pathophysiology of type 2 diabetes［J］.Ann Surg，2006，244（5）：741－749.