弥漫性轴索损伤患者MRI分级与昏迷时间及预后

陕西中医学院附属医院神经外科（咸阳712002） 张 毅 柯尊华 方永军 柏鲁宁 周 锋 罗 卫 畅涛 周振国 范晓璇 胡珍渊 王更新 郑运松 赵晓平

弥漫性轴索损伤（Diffuse axonal injury，DAI）是常见原发性脑损伤之一，DAI与颅脑创伤TBI患者伤后昏迷和神经功能障碍密切相关。颅脑磁共振（Magnetic resonance imaging，MRI）是目前诊断DAI的最敏感检查方法。本文通过回顾性研究54例DAI患者的临床及MRI资料，分析其MRI分级与伤情、昏迷时间及预后相关性。

资料与方法

1 临床资料 我院神经外科收住的急性闭合性中重型颅脑创伤患者，入院后48h至1周经颅脑MRI检查明确诊断的DAI患者54例，初始GCS≤13分，昏迷持续时间≥24h，并除外缺氧、脑血管病等其他原因所致脑损伤。本组54例，其中男45例，女9例；年龄4～56岁，平均30.71岁。入院24h内获得首次GCS评分，9≤GCS≤13分14例，5＜GCS≤8分22例，GCS评分≤5分18例。其中交通事故伤39例，高处坠落伤8例，打击伤3例，被重物砸伤3例，机制不详1例。

2 MRI检查方法及诊断标准 所有患者均于伤后2周内完成MRI检查，应用机器为Siemens Avanto 1.5T磁共振扫描仪，获得T1WI、T2WI、DWI及SWI序列影像。DAI的MRI诊断标准：T2WI皮层下及脑白质区等部位单发或多发小片状高信号影，以及胼胝体和（或）脑干的损伤。

3 统计学方法 统计采用SPSS13.0软件包。计量资料用均数±标准差（±s）表示，3组间比较采用SNK检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 分组情况 参考Adams等［1］的分级方法，结合MRI特征将患者分为3组：Ⅰ级：大脑半球多发损伤；Ⅱ级：丘脑、胼胝体损伤，伴或不伴有Ⅰ级的损伤灶；Ⅲ级：脑干损伤，伴或不伴有Ⅰ级、Ⅱ级的损伤灶。Ⅰ级16例，GCS评分9.88±3.03，昏迷时间4.63±2.73d；Ⅱ级16例，GCS评分6.75±2.41，昏迷时间18.88±6.72d；Ⅲ级22例，GCS评分5.64±1.26，除外3例植物生存患者，昏迷时间24.05±16.62d（见附表）。

附表 各组GCS、昏迷时间比较

2 随访与预后 随访时间3～12个月，以GOS预后评分（1，死亡；2，植物生存；3，重度残疾；4，中度残疾；5，恢复良好）评价患者预后。GOS4～5分为预后良好，共33例，其中Ⅰ级14例，Ⅱ级9例，Ⅲ级10例；GOS1～3为预后不良，共21例，其中Ⅰ级2例，Ⅱ级6例，Ⅲ级13例；无死亡病例。

讨 论

目前业已证实DAI由于旋转暴力产生的剪切力所引起的脑白质剪切伤。传统理论认为轴索受到旋转、加-减速形成的剪切力作用出现轴索撕裂，断端轴浆聚集退缩形成退缩球（Axonal retraction ball，ARBs），ARBs和轴索水肿（Axonal swelling）为 DAI的显微镜下病理标志，肉眼可见的DAI则表现为撕裂伤、血肿和梗死；DAI患者以伤后即刻出现的持续昏迷、植物状态甚至死亡为特征，罕有中间清醒期，现已普遍认为DAI为由轻到重呈一连续系列病理改变，脑震荡可能为DAI的最轻型，而原发性脑干损伤可能为DAI的最严重类型［1，2］。本组54例中有中间清醒期表现者3例，植物生存者3例。

随着医学影像技术的进展，目前MRI用于DAI的诊断已显示出CT无法比拟的优势。Firsching等［3］依据颅脑MRI特征将DAI患者分成I～IV级，证实病死率从I级14%升至～IV级100%，各级存活患者昏迷时间与预后均有显著差异。Park等［4］分析25例DAI患者MRI分级与初始GCS和昏迷时间相关性，发现：虽然各组间初始GCS相似，但是Ⅰ、Ⅱ级组患者很快出现GCS改善，而Ⅲ级组患者GCS持续1月仍无明显变化；昏迷时间两两组间比较显示Ⅰ、Ⅱ级组间无差异，Ⅰ、Ⅲ级与Ⅱ、Ⅲ级组间有显著性差异。本文54例患者结果与之相似：Ⅰ、Ⅱ级与Ⅰ、Ⅲ级组间初始GCS、昏迷时间有差异，Ⅱ、Ⅲ组间无差异；不良预后发生情况，Ⅰ、Ⅱ级组间无差异（P＞0.05），Ⅰ、Ⅲ级组间有差异（P＜0.05），Ⅱ、Ⅲ级组间无差异（P ＞0.05）。

DAI实为一病理学诊断，以此为基础的MRI分级方法能够为患者伤情后预后提供参考。但分析本组54例患者资料，发现该方法不能很好的区别Ⅱ、Ⅲ级组间患者昏迷时间和预后情况。分析原因，考虑为：①有考虑年龄、性别、GCS、合并伤等影响颅脑创伤患者预后的重要因素。②该分级方法没有体现丘脑、胼胝体在维持人类意识觉醒状态中的重要性，Ⅱ、Ⅲ级患者存在交叉重叠现象。③常规MRI的T1、T2序列存在局限性，由于颅脑损伤患者不能很好配合等原因常规MRI检查可能存在漏诊。鉴于此，江耿思等［5］将上述Ⅱ级进一步细分为Ⅱa级（单侧丘脑的损伤）和Ⅱb级（胼胝体、双侧丘脑的损伤），用此分类方法提高了重型颅脑创伤患者清醒预测准确率；Kinnunen等应用MRI白质成像（diffusion tensor imaging，DTI）技术提高了大脑白质损伤的检出率［6］；叶伟等应用MRI波普成像（Magnetic resonance spectroscopy，MRS）技术提高了脑干损伤的早期发现率［7］。总之，准确的判断DAI患者的伤情和预后需要综合考虑受伤部位、年龄、GCS、合并伤等重要因素。

［1］Adams JH，Doyle D，Ford I，et al.Diffuse axonal injury in head injury：definition，diagnosis and grading.Histopathology，1989，15（1）：49-59.

［2］Blumbergs PC，Jones NR，North JB.Diffuse axonal injury in head trauma.J Neurol Neurosurg Psychiatry，1989，52（7）：838-41.

［5］Firsching R，Woischneck D，Klein S，et al.Classification of severe head injury based on magnetic resonance imaging.Acta Neurochir（Wien），2001，143（3）：263-71.

［6］Park SJ，Hur JW，Kwon KY，et al.Time to recover consciousness in patients with diffuse axonal injury：assessment with reference to magnetic resonance grading.J Korean Neurosurg Soc，2009，46（3）：205-9.

［7］江耿思，张 鹏，文 军，等.重型颅脑创伤长期意识障碍患者清醒预测的 MRI分级研究.中华神经外科杂志，2010，26：235-238.