综合治疗对脊髓损伤患者生活质量的影响

西安交通大学医学院第一附属医院康复医学科（西安710061） 尚翠侠 周 渼 赵 昭

脊髓损伤（Spinal cord injury，SCI）出现肌张力异常及病理反射等的相应改变，临床表现在损害的相应节段出现各种运动、感觉和括约肌功能障碍，是一种严重的致残性损伤。如何最大限度的降低患者的致残率？早期介入康复训练可以充分发挥患者的潜在功能，明显提高患者的生活质量。我们观察63例脊髓损伤患者的康复疗效，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 选取2008年1月至2011年6月在我院就诊患者63例。入选标准为：①依据脊髓损伤神经学分类国际标准临床诊断为脊髓损伤；②ASIA分级为A～D级者；③术后生命体征稳定，肿瘤、结核、脊髓炎非手术患者病程不超过2周，神经病学指征无进一步发展；④年龄18～65岁；⑥配合治疗者并愿意署知情同意书。观察组33例中，男27例，女6例，平均33.46±12.76岁；致伤原因：高处坠落伤15例，车祸13例，其他5例。对照组30例中，男25例，女5例，平均年龄32.34±11.66岁；致伤原因：高处坠落伤13例，车祸11例，其他6例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2 方 法

2.1 治疗方法：对照组给予脊髓损伤的常规治疗（包括必要的手术治疗、脱水、消炎、消肿治疗、一般的神经营养药治疗及常规护理）；观察组在常规治疗的基础上介入物理治疗。

2.1.1 心理治疗：患者清醒后重点介绍患者目前的病情和治疗方案，了解疾病发展过程，早期介入物理手段的重要性。应了解患者的各期特点，采取不同对策，在愤怒期多予以谅解，悲痛期耐心规劝并预防自杀，承受期应积极协助患者安排新的生活，多予以鼓励，必要时应用抗焦虑抑郁药物治疗。

2.1.2 病后1月：在不影响手术效果的情况下尽早介入以下治疗，以保持关节活动度，预防肌肉萎缩及并发症的发生［1］。包括良姿位摆放，电刺激治疗，空气压力波治疗。运动疗法包括关节活动度训练，神经生理学疗法，转移训练，呼吸功能训练，大小便训练。

2.1.3 病后2～3月：增强肌力和维持ROM训练，降低肌痉挛，防止关节挛缩畸形及骨质疏松，充分发挥上肢残存功能肌肉的作用。具体包括呼吸功能训练，床上训练，坐位平衡训练，坐位平衡达到三级平衡后进行站立平衡训练，可借助于辅助器具站立架内站立训练，站立稳定后由专人保护进行行走锻炼及增强肌力训练。痉挛处理：利用Rood方法、神经生理学疗法、PNF法调节肌张力，可适当使用药物控制如巴氯芬、妙纳等。经常检查膀胱、直肠、皮肤情况可预防自主反射障碍及神经源性皮肤。

2.1.4 病后4～6月：在恢复期康复训练方法基础上重点进行转移训练、轮椅训练、ADL训练。

2.2 评定方法：分别于治疗前及治疗后6个月由同一医师（非参加分组），采用同一方法进行功能评定。日常生活活动能力（ADL）评价采用Barthel指数；独立能力评定采用功能独立性评定（Functional Independence Measurement，FIM）量表［2］。心理状况评测采用医院焦虑抑郁联合评定量表（Zibmond and Snaith）［3］，诊断标准：0～7分为无焦虑（抑郁）；8～10分为可疑焦虑（抑郁）；11～21分为有焦虑（抑郁）。

结 果

1 观察组与对照组两组患者治疗后焦虑抑郁症状明显减轻，治疗前后比较差异有显著意义（P＜0.01），观察组明显优于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 观察组与对照组治疗前后心理状况比较

2 观察组与对照组两组患者治疗后ADL明显提高，治疗前后比较差异有显著意义（P＜0.01），观察组明显优于对照组（P＜0.01），见表2。

表2 观察组与对照组治疗前后ADL比较

3 观察组与对照组两组患者治疗后独立能力明显提高，治疗前后比较差异有显著意义（P＜0.01），观察组明显优于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 观察组与对照组治疗前后独立能力比较

讨 论

通过早期综合治疗不仅能激发患者的潜在功能更重要的是可以明显提高患者的独立生活功能，使其尽早适应社会，提高患者生活质量［4］。目前较为客观、全面地反映患者的功能独立状况的评定方法是FIM，FIM成为评定康复疗效和测量残疾程度的重要方法［5］。

本研究通过对33例SCI的综合治疗，提示SCI早期综合治疗疗效显著。根据患者康复评定结果有的放矢地选择训练的肌肉，在SCI早期即软瘫期，康复的重点是良姿位摆放，预防出现足下垂、褥疮、痉挛及肌肉萎缩等。电刺激疗法已普遍应用于临床，产生感觉和肌肉收缩；也可以激活不同的脊髓反射区或是其他中枢神经系统，产生相应的效应［6］。空气压力波通过由远心端至近心端一次充放气过程，促进患肢静脉回流，防止静脉血栓形成和肌肉萎缩。关节活动度训练有利于保持关节活动度，防止肌肉萎缩和骨质疏松。神经生理学疗法可以诱发正常的运动模式，抑制异常运动模式。SCI患者由于存在运动功能障碍，往往影响到呼吸肌功能，强化呼吸机功能训练尤为重要。床上训练主要包括腹肌训练、腰背肌训练、双桥训练、翻身练习、残存肌肉抗阻训练。床上训练很好完成后进入平衡训练，站立稳定后由专人保护进行行走锻炼［7］。此期常伴有肌痉挛发生，肌痉挛（muscle spasticity）是SCI所致截瘫患者中常见并发症之一，据报道，SCI患者中有12%～37%患有痉挛，有40%的患者因为痉挛而影响康复治疗的实施，其中超过25%以上系严重的痉挛［8］，通常利用 Rood方法、神经生理学疗法、PNF等方法降低肌痉挛。SCI患者还会出现神经源性膀胱、神经源性直肠及神经源性皮肤，改变体位及进行减压动作可预防神经源性皮肤；膀胱区进行电刺激并进行膀胱肌肉、肛门括约肌、盆底肌肉锻炼有助于建立正常的排便排尿反射，这和毕霞等人研究结果一致［9］。后遗症期重点进行转移训练、轮椅训练、ADL训练。本研究通过系统的康复训练明显提高了SCI患者的独立生活能力，这和邓爱文等人研究结果一致［10］。需要强调的是SCI的康复并非临床治疗结束的延续，很多SCI由于没有开展早期康复，出现很多并发症：褥疮、足下垂、深静脉血栓形成、泌尿系感染等，导致患者的体质和心理状况不佳，错过了最佳康复时机，严重影响了SCI的独立功能恢复。很多SCI患者存在严重的心理障碍，焦虑、抑郁、有的甚至要自杀。我们认为SCI的生活质量不仅与疾病等因素有关还与患者的心理状况、治疗的效果及患者对社会的适应性有关。SCI的康复不能只注重生理的康复，还需重视心理功能的康复，特别是在躯体功能改变前景不大的情况下，应更好的教会患者如何适应环境，融入社会。

综上所述，通过对SCI患者6个月的综合治疗观察，观察组患者焦虑抑郁评分明显降低、ADL及FIM评分明显增高，说明综合治疗可明显改善脊髓损伤患者的心理状态，提高日常生活活动能力及功能独立能力，提高患者生活质量。

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