妊娠期肝内胆汁淤积症30例胎儿不良结局原因分析

解放军三二三医院妇产科（西安710054） 牛力春 张 颖 李世梅 梁 静

妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）多发生于孕中晚期，以孕妇发生皮肤瘙痒、黄疸异常为临床特征，对胎儿危害较大，可导致早产、新生儿窒息、围产儿死亡等［1，2］。我院2008年12月至2011年12月收治ICP孕妇48例，现就ICP引起胎儿不良结局的发病机制探讨如下。

对象与方法

1 研究对象 ICP孕妇48例，最小年龄23岁，最大年龄42岁，平均26.42±3.34岁，平均孕周35.66±4.21周；其中轻度ICP组34例，重度ICP组14例。并收集同期住院非ICP孕妇48例为对照组。两组孕妇年龄、孕周等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2 研究方法 ①样品采集：孕妇于入院时采集静脉血，进行生化指标检测。ICP新生儿在分娩后立即夹闭近端脐带约20～40cm，快速抽取脐动脉血2ml。室温下血液标本自然凝固后以3000转／min离心10min分离血清，置-20℃冰箱冷冻保存。②检测指标：生化指标：取孕妇血清分别检测丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、血清总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）及血清甘胆酸（CG）。取新生儿脐血血清分别检测总胆汁酸（TBA）、甘胆酸（CG）、心肌酶谱磷酸肌酸激酶（CK）、乳酸脱氢酶（LDH）水平，其中TBA测定选用第五代循环酶法，CG测定选用放射免疫法，CK、肌酸激酶同Ⅰ酶（CK-MB）测定选用DGKC法，AST选用速率法。ICP新生儿出生后24h内行心电图检查。③ICP分度依据：轻度ICP诊断标准：血清总胆红素（TBIL）＜21μmol／L（正常值），直接胆红素（DBIL）＜6μmol／L（正常值）；血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）＜250U／L（正常值＜40U／L）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）＜250U／L（正常值＜40U／L）；血清甘胆酸（CG）＜30mg／L（正常值＜3mg／L）。重度ICP：符合ICP的诊断标准及以下任何一项指标：TBIL≥21μmol／L，DBIL≥6μmol／L；ALT≥250U／L、AST≥250U／L；CG≥30mg／L。ICP临床症状中的瘙痒程度和持续时间、血清总胆汁酸（TBA）水平不作为分度标准。

3 统计学方法 用SPSS17.0软件对数据进行统计分析，组间比较用单因素方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 各组孕妇血清生化指标检测结果比较 见表1。正常对照组血清CG含量为2.9±3.2mg／ml，重度ICP组血清CG含量为33.6±4.7mg／ml，重度组CG值分别是正常对照组、轻度组的3.0倍到11.6倍（P＜0.01）；重度组TBA、AST均比对照组、轻度组明显升高（P＜0.05），各为1.78～2.6倍和1.3～6.3倍；重度组TBIL、DBIL比正常对照组、轻度组轻度增高（P＜0.05）。对照组与轻度ICP组无明显差异。数据提示，ICP孕妇生化指标中TBA、CG、AST升高较为显著，其中CG升高 比TBA更为敏感。

表1 各组孕妇血清生化指标检测结果比较（±s）

表1 各组孕妇血清生化指标检测结果比较（±s）

注：与对照组、轻度组比较﹡P＜0.05，△P＜0.01

组 别 n TBA CG ALT AST TBIL DBIL对照组 48 7.4±3.1 2.9±3.227.1±3.728.7±5.417.8±6.5 4.4±2.9轻度组 34 13.2±3.4 8.6±3.339.2±4.836.9±8.718.4±7.2 4.9±2.7重度组 14 19.4±4.8﹡ 33.6±4.7△ 229.7±38.6﹡ 179.5±29.5﹡ 27.9±7.5﹡ 7.9±3.8﹡

2 各组孕妇分娩方式及胎儿不良结局比较 见表2。对照组中自然分娩36例，剖宫产12例，其中早产2例，过低体重儿1例。ICP组自然分娩22例，剖宫产26例，早产7例，其中ICP轻度组中自然分娩19例，剖宫产15例，轻度ICP组新生儿出现胎儿宫内窘迫7例（20.59%），轻度新生儿窒息10例（29.41%），低体重儿2例（5.89%），羊水污染5例（14.71%），早产3例（8.82%），ECG异常2例（5.88%），心肌酶谱异常1例（2.94%）；ICP重度组中自然分娩3例，剖宫产11例，重度ICP组中新生儿出现胎儿宫内窘迫6例（42.86%），重度新生儿窒息9例（64.29%），过低体重儿4例（28.57%），羊水污染10例（71.43%），早产7例（50.00%），死胎2例（4.17%），死产1例（2.08%），ECG异常8例（57.14%），心肌酶谱异常6例（12.5%）。

表2 各组新生儿不良结局比较 ［n（%）］

3 新生儿脐血TBA与孕妇血清TBA、CG比较见表3。和对照组孕妇血清TBA 8.9±5.4μmol／L相比，轻度ICP组和重度ICP组孕妇血清TBA分别为19.7±4.6μmol／L和24.7±3.5μmol／L，差异具有统计学意义（P＜0.05）。同时和对照组相比，轻度ICP组和重度ICP组孕妇血清CG分别为8.9±2.7mg／ml和34.7±6.4mg／ml，较对照组2.8±1.9mg／ml显著升高，具有统计学意义（P＜0.01）。这一结果提示，随着孕妇血清TBA和CG升高，ICP新生儿脐血TBA水平也随之升高，并与ICP新生儿病情轻重程度有关。孕妇血清TBA和CG相比，CG水平升高更为显著。

表3 新生儿脐血TBA与孕妇血清TBA、CG比较（±s）

表3 新生儿脐血TBA与孕妇血清TBA、CG比较（±s）

注：与对照组、轻度组比较﹡P＜0.05，△P＜0.01；

组 别 脐血TBA（μmol／L）孕妇血清TBA（μmol／L）孕妇血清CG（mg／ml）3.22±2.10 8.9±5.4 2.8±1.9轻度ICP 8.48±3.21 19.7±4.6﹡ 8.9±2.7﹡重度ICP 12.38±4.13﹡ 24.7±3.5﹡ 34.7±6.4对照组△

4 各组新生儿脐血TBA与心肌酶谱的相关性见表4。ICP患者中随着新生儿脐血TBA水平的增高，新生儿血清心肌酶酶CK、LDH水平也显著增高。轻度组新生儿与对照组相比CK、LDH水平无显著差异（P＞0.05），而ICP重度组新生儿CK、LDH水平明显高于对照组（P＜0.05）。这一结果显示TBA水平越高，血清心肌酶活性愈高，表明ICP患儿存在心肌损伤，并随着TBA水平的增高而损伤程度加重。

表4 各组新生儿TBA与心肌酶CK、LDH水平的比较（±s）

表4 各组新生儿TBA与心肌酶CK、LDH水平的比较（±s）

注：与对照组比较﹡P＜0.05

组别 TBA（μmol／L） CK（U／L） LDH（U／L）3.22±2.10 117.5±4.3246.4±2.6轻度 8.48±3.21 139.3±7.6275.2±3.8重度 12.38±4.13﹡ 358.7±9.5﹡ 493.5±5.3对照﹡

5 各组新生儿脐血TBA与心电图的相关性ICP新生儿心电图异常表现为低电压2例、窦性心律过速／过缓3例、心律不齐及ST段2例、T波改变4例等，其中以T波低平、倒置、Q-T延长及窦性心动过缓等多见。本研究中ICP新生儿中出现11例心电图异常，包括对照组1例（2.08%），轻度组2例（5.88%），重度组8例（57.14%）。随着胆汁酸水平升高，ICP新生儿心电图异常率也逐渐升高。

讨 论

本研究中48例ICP孕妇中，早产7例（14.58%），过低体重儿6例（12.50%），死胎2例（4.17%），死产1例（2.08%）。因此，探索ICP孕妇新生儿不良结局的影响因素将对妊娠期肝内胆汁淤积症孕妇病情监测和预后评估具有重要意义。

1 ICP孕妇血清学生化指标的检测ICP孕妇实验室检查主要以高胆酸水平为特点。胆汁中的胆酸主要为甘胆酸（CG）及牛磺酸，比值为3∶1。由于胆汁酸可通过胎盘屏障运输，因此ICP胎儿脐血胆汁酸浓度明显升高，尤其是CG可高达正常胎儿的70倍，主要原因是胎儿体内的胆汁酸向母体的转运受到抑制［3，4］。研究表明，血清胆红素能反映ICP及对胎儿的危害程度，ICP伴随黄疸者胎儿窘迫，羊水粪染及围产儿死亡率较显著增高，目前临床对于ICP孕妇主要采取TBA和TBIL作为检测指标［5，6］。本研究结果提示，ICP孕妇生化指标中TBA、CG、AST升高较为显著，其中CG升高比TBA更为敏感。重度组CG值分别是正常对照组、轻度组的3.0倍到11.6倍（P＜0.01）；重度组TBA、AST均比对照组、轻度组明显升高（P＜0.05），各为1.78～2.6倍和1.3～6.3倍；重度组 TBIL、DBIL比正常对照组、轻度组轻度增高（P＜0.05）。对照组与轻度ICP组无明显差异。同时我们还发现，随着孕妇血清TBA和CG升高，ICP新生儿脐血TBA水平也随之升高，并与新生儿ICP病情轻重程度有关。同时本研究结果还提示和正常孕妇相比较，ICP孕妇血清中CG增高较TBA更为显著，提示CG的检测可能更有利于ICP孕妇的病情监测。

2 ICP孕妇胎儿的脐血胆汁酸水平与不良结局ICP孕妇显著的生理改变是母体循环、胎儿循环及羊水的高胆汁酸水平。本研究结果表明，ICP新生儿脐血TBA水平与孕妇血清TBA和CG均有一定相关性，随着孕妇血清TBA和CG水平的增高，新生儿脐血TBA水平也明显增高，具有统计学意义（P＜0.05）。而随着ICP病情的加重，新生儿中不良结局例数显著增加，其中重度ICP新生儿羊水污染10例（71.43%），早产7例（50%），死胎2例（14.29%），死产1例（7.14%），过低体重儿4例（28.57%），提示ICP新生儿不良结局与胆汁酸水平有关。其可能机制为：①高胆汁酸的造成胎盘损害：研究表明ICP孕妇中，胎盘出现滋养细胞增生，血管合体膜减少，合体细胞微绒毛变少肿胀，绒毛间腔狭窄等病理改变，其原因可能为ICP孕妇在血清高胆汁酸水平下，胆盐沉积于胎盘组织，造成滋养层细胞增生，使人绒毛静脉阻力增加，胎盘供血不足，从而造成胎儿急性缺氧甚至猝死。同时，高浓度的胆汁酸可刺激胎儿排出胎粪，致羊水粪染，使ICP胎盘绒毛板静脉血管收缩，出现急性缺氧。②胆汁酸具有细胞毒作用：胆汁酸可引起细胞凋亡及坏死，并且与胆汁酸的浓度及作用时间有关，高浓度的胆汁酸与细胞短时间接触即可引起细胞凋亡［7］。其对于未成熟心肌细胞，培养的肝细胞、心血管内皮细胞具有明确的毒性作用，可能与细胞能量衰竭及氧自由基有关［8］。此外还有研究表明，高浓度的胆汁酸可影响胆红素的排泄，而胆红素的增加又使胆汁酸的细胞毒性加大［9］。

3 ICP孕妇胎儿脐血胆汁酸水平与心肌损伤：ICP新生儿最常见的死亡原因为心脏性猝死，约占72%。心肌损伤主要表现在心肌酶谱、心律、心功能、ECG等方面的异常。本研究结果表明，随着胆汁酸水平增加，ICP新生儿出现心电图和心肌酶谱异常的例数也显著增加。ICP新生儿心电图异常表现为低电压、窦性心律过速／过缓、心律不齐及ST段、T波改变等，其中以T波低平、倒置、Q-T延长及窦性心动过缓等多见。本组ICP新生儿中出现11例心电图异常，其中轻度组2例（5.88%），重度组8例（57.14%）。随着胆汁酸水平升高，ICP新生儿心电图异常率也逐渐升高。其中ICP新生儿随着脐血TBA水平的增高，血清心肌酶酶CK、LDH水平也显著增高。心电图和心肌酶谱的数据均表明ICP新生儿存在心肌损伤，并随着TBA水平的增高而损伤程度加重，提示胆汁酸是ICP胎儿心脏损伤的重要原因。胆汁酸对胎儿心肌细胞的损伤机制的研究较少。邵勇等［10］以妊娠肝内胆汁淤积症大鼠模型为研究对象，发现ICP胎鼠在死亡前曾出现短暂的心律失常。对死亡胎鼠进行尸检发现心包、肺及胸膜点状出血，心肌纵横纹肌结构不清，细胞质内广泛空泡变性及点状坏死，提示胆汁酸对心脏有直接毒性作用。Youssef等［7］报道牛磺胆酸可使新生大鼠心肌细胞收缩幅度受损、出现心动过缓甚至停博。Williamson等［11］通过一系列研究证实，牛磺胆酸可使体外培养的新生大鼠心肌细胞内质网膜对Ca2+通透性增加，使细胞内Ca2+超载、Ca2+动力学异常，导致心肌细胞收缩强度和心率显著下降。而将心肌细胞暴露于高浓度牛磺胆酸（＞0.3mmol）一定时间，新生大鼠心肌细胞出现持久性的损伤。以上研究也进一步证实，胆汁酸对胎儿心脏具有毒性作用。

综上所述，ICP对胎儿危害较大，可导致早产、新生儿窒息、围产儿死亡等不良结局。ICP孕妇血清中高浓度胆汁酸可能是导致胎儿心脏损伤，发生心动过缓甚至停博导致突发胎死宫内的重要原因。在临床工作中，应加强对ICP孕妇的病情监测，血清中CG水平的检测可对预后有一定提示意义。在ICP新生儿的治疗中，加用保护心肌、促进心肌代谢的药物治疗将有利于患儿改善预后。

［1］Germain AM，Carvajal JA，Glasinovic JC，et al.Int rahepatic cholestasis of pregnancy：an int riguing pregnancyspecific disorder［J］.J Soc Gynecol Nvestig，2002，9：10-14.

［2］Lammert F，Marschall HU，Glantz A，et al.Intrahepatic cholestasis of pregnancy：molecular pathogenesis，diagnosis and management［J］.J Hepatol，2000，33（6）：1012-1021.

［3］Serrano MA，Brites D，Larena MG，et al.Beneficial effect of ursodeoxycholic acid on alterations induced by cholestasis of pregnancy inbile acid transport across the human placenta［J］.J Hepatol，1998，28（5）：829-839.

［4］常 青，李俊男，江 露，等.妊娠期肝内胆汁淤积症患者胎盘与脐带中血管活性物质的表达及其意义［J］.重庆医学，2004，33（5）：659-661.

［5］漆洪波，邵 勇，吴味辛，等.妊娠肝内胆汁淤积症分度诊断和处理的临床意义［J］.中华妇产科杂志，2004，39（1）：14-17.

［6］赵纯全，邵 勇，吴味辛.妊娠期肝内胆汁淤积症的临床分型研究：附501例分析［J］.实用妇产科杂志，1999，159（4）：199-200.

［7］Youssef SA，Ramadan A，Afifi NA.Haemodynamic alterations induced by toxic level of sodiumtaurocholate［J］.Dtsch Tierarztl Wochenschr，1991，98（2）：56-60.

［8］Christine B，Sabine AL.Effects of TUDCA on bile acid induced apoptosis and cytolysis in rat hepatocyte［J］.Hepatology，1998，28（1）：99-106.

［9］Bjombeth BA，Labori KJ，Hvattum E，et al.Vasoconstrictive effect of bile acids on isolated human placental chorionic veins［J］.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，1991，42（3）：211-215.

［10］邵 勇，姚珍薇，陆 杰，等.孕鼠肝内胆汁淤积症致胎鼠心律失常的实验研究［J］.重庆医科大学学报，2006，31：236-239.

［11］Williamson C，Gorelik J，Eaton BM，et al.The bile acid taurochlate impairs rat cardiomyocyte function：aproposed mechanismfor intrauterine fetal death in obsteric cholestasis［J］.Clin Sci，2001，100（4）：363-369.