冠心病合并糖代谢异常冠脉病变特点及其危险因素分析

西安理工大学医院内科（西安710048） 费利霞 陈 洁 田 刚

冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的发生及发展是多种因素共同作用的结果，其主要危险因素有增龄，性别（男性），家族史，吸烟，超重／肥胖，高血压，脂代谢异常、糖代谢异常等［1］，冠心病合并糖代谢异常患病率高达76.9%，糖调节受损患病率为24.0%［2］，而且多种危险因素常呈现聚集性，导致病情复杂，控制难度大。近年来，糖尿病是冠心病的等危症已获共识，糖调节受损为糖尿病的前期，此时冠心病的发生风险明显增高［3］，但是糖代谢异常仍未引起临床足够的重视。因此分析冠心病的不同危险因素、不同血糖代谢情况和冠脉病变的关系，对于防治策略和改善预后有现实的指导意义。

资料与方法

1 一般资料 选取2008年7月1日和8月31日西安交通大学第一附属医院心内科拟诊冠心病患者74例，男性55例，女19例，平均57.3±10.4岁。纳入标准：糖尿病患者或空腹血糖正常（FPG）进行葡萄糖耐量试验（OGTT）且冠脉造影（CAG）的患者；排除标准：急性冠脉综合征，心功能分级Ⅲ级或V级或正在静脉抗心衰治疗的患者，急性感染性疾病，全身性免疫系统疾病，严重肝肾功能不全者，使用激素等影响血糖的患者。患者空腹8h以上于次日清晨取肘静脉血，即刻送检肝肾功能，测定血糖（GLU）、血清总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDLC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）等；既往未诊断糖尿病，空腹血糖正常且无“多尿多饮多食体重下降”典型糖尿病症状者，行82.5g（含水分子的葡萄糖粉）的OGTT检查，完善基本检查后择期冠脉造影。

2 方 法

2.1 诊断标准：糖代谢状态根据1998年WHO糖尿病诊断：FPG≥7.0mmol／L和（或）OGTT 2h血糖≥11.1mmol／L或随机血糖≥11.1mmol／L或既往诊断2型糖尿病（2-MD）；糖调节受损（IGR）：FPG≥6.1mmol／L 且＜7.0mmol／L，OGTT 2h血糖 ≥7.8mmol／L且＜11.1mmol／L；正常血糖（NGT）：FPG＜6.1mmol／L，OGTT 2hPG＜7.7mmol／L。根据中国成人血脂异常防治指南2007诊断标准，TC≥5.18 mmol／L和（或）LDL-C ≥3.37mmol／L和（或）HDLC＜1.04mmol／L 和（或）TG≥1.70mmol／L和（或）正在降脂治疗，诊断为血脂异常。根据中国高血压防治指南2010收缩压≥140mmHg（1mmHg＝0.133kPa）和（或）舒张压≥90mmHg或正在进行降压治疗诊断为高血压。吸烟按WHO调查标准规定：每天至少吸烟1支，连续吸烟1年以上，长期吸烟但戒烟短于半年者为吸烟，并按吸烟指数大小进行比较（吸烟指数是指每天吸烟的支数乘以吸烟的年数）。

2.2 危险因素收集：记录性别、年龄、高血压及冠心病家族史、糖尿病史和吸烟史等。将男性、男性＞55岁、女性＞65岁、吸烟、高血压、高胆固醇、高甘油三酯、高低密度脂蛋白、低高密度脂蛋白，冠心病家族史定义为危险因素；不同危险因素按数量累计称为危险因素累计数。

2.3 冠脉病变程度：根据冠脉造影结果分为非冠心病组、冠心病组。冠脉造影血管无狭窄为冠脉正常，血管狭窄程度50%为冠状动脉粥样硬化，此两者称为非冠心病组，血管狭窄程度大于50%称为冠心病组，冠心病组根据受累血管的支数分为单支、2支、多支病变组，左主干病变记为多支病变组。按血管内径狭窄程度分为：轻度50%～75%，中度75%～90%，重度＞90%。病变程度按上限计入。

3 统计学处理 计数资料以百分率表示，组间比较用检验，计量资料以表示，组间比较采用t检验，P﹤0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 冠心病危险因素分析 表1为冠心病组和无冠心病组临床特征比较。74例患者CAG确诊CAD50例（67.6%），单支病变15例（30%），2支病变12例（24%），多支病变23例（46%），多支病变检出率高于2支或单支病变；病变程度轻度4例（8%），中度8例（16%），重度38例（76.0%）；非 CAD24例，冠状动脉粥样硬化13例，冠脉正常11例。冠心病危险因素在男性、2-DM、糖调节受损、吸烟率、吸烟指数、危险因素累计数，差异有统计学意义（P＜0.01），冠心病家族史差异有统计学意义（P＜0.05）。年龄、高血压患病率、血脂异常差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 冠心病组和无冠心病组临床特征比较

2 糖代谢异常分布情况和不同糖代谢冠脉病变特征 表2为冠心病不同糖代谢状况冠脉病变统计情况。74例住院患者入院前确诊DM17例，冠心病组15例；OGTT发现糖代谢异常23例（23／57，40.4%），冠心病组17例（17／35，48.6%）。74例患者54.1%（40／74）合并糖代谢异常，冠心病组糖代谢异常为32例（64%）。糖代谢异常在冠心病与非冠心病组差异有统计学意义（χ2值为6.14，P＜0.05）。若不行OGTT糖代谢异常漏诊率40.4%，冠心病糖代谢异常漏诊率48.6%。女性冠心病糖代谢异常87.5%。冠心病DM组、IGR组、NGT组，单支、多支组间差异有统计学意义（P＜0.05），2支病变组间差异无统计学意义（P＞0.05）。DM组与IGR组以多支病变检出率高，分别50%和75%，IGR多支病变检出率最高，组间差异无统计学意义（P＞0.05），NGT组以单支病变检出率55.6%，组间差异有统计学意义（P＜0.05）；病变程度轻度、中度、重度组间差异均有统计学意义（P＜0.05）χ2值分别为11.6，5.48，51.1，重度病变检出率DM最高80%，NGT次之77.8%。

表2 冠心病不同糖代谢状况冠脉病变特点

讨 论

1 冠心病与危险因素 通过上述分析发现CAD在年龄、高血压、血脂异常无统计学差异。冠心病发病虽与增龄有关，近年发病日益年轻化，使得年龄差异不明显；高血压、血脂异常为冠心病的主要危险因素，本研究在冠心病和非冠心病差异不显著，考虑本组人群已经采取降压、降脂等治疗，血压、血脂不能完全反应治疗前的水平。冠心病在男性、冠心病家族史、2-DM、IGR、吸烟率、吸烟指数、危险因素累计数差异有统计学意义。男性在超重、高脂血症、高血压、高尿酸血症患病率明显高于女性［4］，并存吸烟、工作压力大、作息无规律、缺乏运动等使危险因素聚集更明显，使得男性成为冠心病的独立危险因素，尤其吸烟，影响脂代谢和血管内皮功能等，研究证明吸烟与心血管发病和死亡相关并有剂量-反应关系，吸烟指数大的患者病变程度重而弥漫，戒烟是冠心病最有利的干预方法之一［5］。糖尿病和糖调节受损合并超重、高血压、脂代谢异常、高胰岛素血症等导致危险因素聚集，尽早发现治疗血糖代谢异常，综合控制其它危险因素，戒烟或减少吸烟量，合理膳食，控制体重，控制高血压、高血脂、糖尿病等。建立良好的医患关系，监督危险因素控制的依从性，从冠心病的“上游”防治冠心病。

2 冠心病与糖代谢异常 冠心病组糖代谢异常率64.0%，其中 DM40%，IGR24%，与文献［6］报道的统计结果一致。女性冠心病87.5%合并糖尿病，女性在超重／肥胖、吸烟、生活方式等危险因素较少，糖尿病可能为女性冠心病的第一危险因素，也可能与本资料女性病例数较少（19例）有关。冠心病组48.6%的糖代谢异常通过OGTT诊断，因此，OGTT可以作为冠心病患者的常规检查，有利于早期发现糖代谢异常。但是，OGTT因其操作的复杂，并且抽血后应及时送检，否则结果偏低，漏诊糖代谢异常患者。目前ADA推荐糖化血红蛋白≥6.5%作为糖尿病和糖耐量异常的切入点［7］，操作简单，无需空腹，不受时间限制。

3 不同糖代谢状况冠脉病变特点 统计结果显示CAD合并DM、IGR病变以多支病变为主，病变重而弥漫，正常血糖组以单支病变为高，病变重而局限。IGR组以3支病变检出率75%，检出率最高，2-DM重度病变检出率最高80%，NGT组次之77.8%，与文献［7］的统计结果接近。糖尿病和冠心病目前已成为全球公共健康问题，糖尿病已列为冠心病的等危症，两者具有类似的病理生理基础和危险因素，冠心病做为糖尿病的血管并发症早于糖尿病存在，糖调节受损的冠心病风险同于糖尿病［8］。重视糖尿病前期，尽早发现隐匿糖尿病和糖调节受损，及时有效地干预，可以延缓冠心病的病程。

综上所述，冠心病患者并存危险因素多，糖代谢异常率高，女性糖尿病是冠心病最主要因素，男性冠心病与吸烟关系更大，尽早发现糖尿病及糖调节受损及其它危险因素，综合干预心血管多重危险因素，强化冠心病的一级预防，尤其糖尿病早期防治是非常必要的。

［1］吴兆苏.中国心血管病预防指南.中华心血管病杂志2011，1：5-18.

［2］中国心脏调查组，胡大一，潘长玉.中国住院冠心病患者糖代谢异常研究-中国心脏调查 ［J］.中国内分泌代谢杂志，2006，22（1）：7-10.

［3］Bartnik M，Malmberg K，Hamsten A，et al.Abnormal glucose tolerance–acommon risk factors inpatients with acute myocardial infaration in comparison with population-based controls［J］.INT Met，2004，256：288-289.

［4］费利霞，孟 林.高校教职工心血管病危险因素分析［J］.当代医学，2011，17（12），89-90.

［5］Teo KK，Ounpuu S.Tobacco use and risk of myocardial infarction in 52countries in the INTERHERT study：a case-control study.Lancet，2006，368：647-658.

［6］温主治，张 岚，张亚梅，等.空腹血糖正常的冠心病患者糖代谢状态分析［J］.中国医刊，2010，45（9），43-45.

［7］American Diabetes Association.Standards of medical care in diabetes-2007［J］.Diabetes Care，2007，30（sl）：4-41.

［8］Bartnik M，Ryden L，Ferrari R，et al.The prevalence of abnormal glucose regulation in patients with coronary artery disease across Europe.The Euro Heart Survey on diabetes and the heart［J］.Eur Heart J，2004，25（21）：1880-1890.