重症监护病房临床分离需氧菌分布与耐药性分析

伍国达 杨小清 钟玉琼

由于重症监护病房(ICU)的患者多是病情严重、抵抗力弱、需要各种侵入性操作及治疗护理措施多等，因此ICU患者感染的机率高于普通病房的患者。这些患者长期的使用广谱抗菌药，容易使细菌产生耐药性。在敏感菌均不断被杀灭后，耐药菌株大量的繁殖，成为严重威胁ICU患者生命的重要因素之一［1］。为探讨江门市中心医院ICU病房临床需氧菌的分布和耐药性以方便临床医师经验用药，现将2010年1月至2011年12月从该院ICU感染患者标本中分离的858株需氧菌进行了分析。现报告如下。

1 材料和方法

1.1 标本来源 2010年1月至2011年12月江门市中心医院ICU患者的痰、中段尿、血液、脓液、引流液、分泌物、咽拭子等标本，严格按操作规程［2］留取及接种分离培养。

1.2 细菌的鉴定和药敏试验 对可疑病原菌进行分离纯化后，用法国梅里埃半自动鉴定仪ATB进行鉴定。药敏试验采用K-B法，所用药敏纸片为OXOID产品，M-H琼脂平板为广东省广州市迪景有限公司产品，均在有效期内应用。对大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌和奇异变形杆菌测定超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)，对葡萄球菌进行诱导克林霉素耐药试验即D-试验。方法与判断标准均按照2011年版临床实验室标准化协会(CLSI)中有关规定。全程用质控菌株大肠埃希氏菌ATCC25922、铜绿色假单胞菌ATCC27853、金黄色葡萄球菌ATCC25923、大肠埃希氏菌ATCC35218、金黄色葡萄球菌ATCC BAA-977和金黄色葡萄球菌ATCC BAA-976来进行监控。

1.3 数据输入和分析 将细菌鉴定、药敏结果资料输入WHONET5.6软件数据库中进行资料统计分析，剔除同一患者从相同部位标本反复分离到的重复菌株。

2 结果

2.1 检出细菌分布 共分离出858株病原菌，具体分布情况见表1。

2.2 药敏结果 肠杆菌科及主要种属细菌的药敏结果见表2，葡萄球菌及主要种属细菌的药敏结果见表3，非发酵菌主要种属细菌的药敏结果见表4。肠球菌和链球菌等因检出菌株数量少未统计入内。

2.3 特殊耐药菌株的检测结果

2.3.1 产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)菌株 检出肺炎克雷伯氏菌151株中产ESBLs菌株89株(占58.9%);大肠埃希氏菌62株中产ESBLs菌株45株(占72.6%)。

表1 检出858株细菌分布

表2 肠杆菌科及主要种属细菌的药敏结果(%)

表3 葡萄球菌属及主要种属细菌的药敏结果(%)

表4 非发酵菌主要种属细菌的药敏结果(%)

2.3.2 葡萄球菌D-试验结果 231株葡萄球菌中共检出37株阳性，金黄色葡萄球菌27株，表皮葡萄球菌8株，溶血葡萄球菌2株。

3 讨论

从表1结果来看，说明我院ICU患者院内感染以革兰阴性菌为主，与许多文献的报道是一致的［3］。以肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌为主，它们是目前医院感染的主要菌种。

对肠杆菌科细菌，碳青霉烯类仍是敏感率最高的抗生素，但已逐渐出现亚胺培南和厄他培南耐药的菌株，其次是阿米卡星(92.2%)、头孢西丁(75.4%)、头孢吡肟(68.6%)、哌拉西林/他唑巴坦(55.4%)，见表2。大肠埃希氏菌和肺炎克雷伯氏菌产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)的比例均超过50%，分别为72.6%和58.9%，与文献［4］报道相似，可见ESBLs在该病区的流行已相当严重，这是因为 ICU患者之前均用过三代头孢菌素，而产ESBLs的细菌的出现是由于三代头孢菌素的应用诱导产生，ESBLs水解三代β-内酰胺环使其失活，并对氨基糖苷类和喹喏酮类交叉耐药，且该耐药性可通过质粒传播，造成感染播散，因此必须采取有效措施加以监控。

对于葡萄球菌属，还未发现万古霉素、利奈唑胺、奎奴普丁/达福普汀、替考拉宁耐药株，对其他抗生素均存在不同程度的耐药性，如对青霉素、苯唑西林、红霉素的敏感率分别只有2.2%、21.6%、22.9%;但已有对万古霉素中介甚至耐药的金黄色葡萄球菌的文献报道［5］。以上情况说明葡萄球菌的耐药性不容忽视，MRS和大环内酯类-林可霉素类-链阳霉素类耐药的葡萄球菌不断出现，进一步增加了治疗的难度。

非发酵菌是近年来医院感染的常见病原菌，此类细菌在温暖潮湿、不透风的环境中能迅速繁殖生存。而ICU内门窗紧闭，室内湿度较大，为细菌繁殖提供了良好生长环境。近年来各种插管、导管、机械通气等的应用不断增加而引起的医院感染也不断增多。非发酵菌对临床常用抗生素的敏感性较低，常对多种抗生素耐药，其耐药有天然固有的，也有获得性的。本研究结果显示，嗜麦芽窄食单胞菌由于天然产金属酶，对碳青酶烯类和许多β-内酰胺类抗生素具有天然耐药性，而对左旋氧氟沙星，米诺环素，复方新诺明较为敏感。铜绿假单胞菌是最严重的医院内获得性感染条件致病菌之一，并且易于引起医院感染的暴发和流行，同时由于抗菌药物广泛应用甚至滥用，从而导致铜绿假单胞菌对抗菌药物具有很高的耐药性［6］，表现出对β-内酰胺酶类、氨基糖苷类、氯霉素类、喹诺酮类、四环素类抗菌高度耐药，本次统计中，铜绿假单胞菌除了对多粘菌素E、多粘菌素B、阿米卡星、妥布霉素敏感率高外，其他都不超过70.0%。鲍曼不动杆菌对全部氨基青霉素、第一、二代头孢菌素和第一代喹诺酮类抗生素天然耐药，本次统计中，鲍曼氏不动杆菌敏感率较高的抗生素有亚胺培南，美洛培南、氨苄西林/舒巴坦、头孢他啶、米诺环素，在70%以上。非发酵菌存在较高多重耐药率，比肠杆菌科对各种抗生素的敏感率要低。

ICU是医院感染的高发科室，主要病原菌常为多药耐药菌，给临床治疗带来困难，因此应加强其病原学方面监测及耐药监测，了解其流行菌株分布和耐药趋势，对指导临床合理用药，减少多重耐药菌产生，降低医院感染率，具有重要意义。

［1］杨伟华，郭志勤，谢光雄，等.重症监护病房(ICU)感染常见病菌及耐药性调查分析.中国医疗前沿杂志，2008，7(13):108-109.

［2］叶应妩，王毓三，申子瑜.全国临床检验操作规程.第3版.南京:东南大学出版社，2006:715-920.

［3］周树生，刘宝，张琳琳，等.2007-2008年重症监护病房病原菌分布及耐药性分析.中华医院感染学杂志，2009，19(24):3427-3429.

［4］陈宏斌，张小江，赵颖，等.卫生部全国细菌耐药监测网(Mohnarin)2009年度报告:ICU来源细菌耐药监测.中国临床药理学杂志，2011，27(7):6-12.

［5］Appelbaum PC.The emergence of vancomycin-intermedi-ate and vancomycin-resistant Staphylococcus aureus.Clin Microbiol Infect，2006，12(Suppl):16-23.

［6］Murray PR，Barom EJ，Pfaller MA，et al.Manual of clinical laboratory.7th Edition.Washington DC:American Society for Microbiology，1999:552-554.