三种不同术式治疗高血压脑出血的临床研究

李志峰

高血压脑出血的临床死亡率、致残率均较高，近年来手术治疗高血压脑出血占越来越重要地位。其手术方法较多，主要包括大骨瓣开颅血肿清除术、小骨窗血肿清除术、微创钻孔血肿吸引术等。我们自2008年1月至20012年2月，采用上述三种上述方法治疗高血压脑出血90例，现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 大骨瓣开颅血肿清除术治疗30例(A组)，其中男18例，女12例;年龄39～78岁，平均61岁，均有高血压病史。术前意识状况分级:Ⅰ级0例，Ⅱ级0例，Ⅲ级9例，Ⅳ级13例，Ⅴ级8例。头颅CT提示基底节出血27例，其中破入脑室11例，皮层下脑叶出血3例，血肿量平均58 ml;中线结构移位＜10 mm者10例，＞10 mm者20例;术前一侧瞳孔散大17例，双侧瞳孔散大8例。

1.1.2 小骨窗显微手术治疗30例(B组)，男19例，女11例;年龄41～82岁，平均64岁，均有高血压病史。术前意识状况分级:Ⅰ级0例，Ⅱ级1例，Ⅲ级12例，Ⅳ级11例，Ⅴ级6例。头颅CT提示血肿位于基底节23例，其中破入脑室10例，皮层下脑叶出血7例，血肿量平均65 ml;中线结构移位＜10 mm者13例，＞10 mm者17例。术前一侧瞳孔散大14例，双侧瞳孔散大7例。

1.1.3 定向软通道吸引术治疗30例(C组)，男22例，女8例;年龄41～73岁，平均61.6岁，均有高血压病史。术前意识状况分级:Ⅰ级0例，Ⅱ级4例，Ⅲ级11例，Ⅳ级9例，Ⅴ级6例。头颅CT提示血肿位于基底节25例，其中破入脑室11例，皮层下脑叶出血5例，血肿量平均63 ml;中线结构移位＜10 mm者20例，＞10 mm者10例;术前一侧瞳孔散大11例，双侧瞳孔散大5例。

1.2 治疗方法

1.2.1 大骨瓣开颅血肿清除术 均在全麻插管下施行，采取大骨瓣开颅，直视下清除血肿及坏死脑组织并确切止血，彻底清除血肿，缓解颅内压。血肿清除后脑组织多明显塌陷，硬模下放置低负压引流管一根引流残余血肿，缝合硬脑膜，硬膜外放置引流管一根，分层缝合头皮。

1.2.2 小骨窗显微血肿清除术 多采用改良翼点入路，皮质切口有经侧裂和颞叶两种，手术目的主要是减压［1］。根据头颅CT定位，避开重要的功能区，选取血肿最大、最表浅处做长约3～4 cm直切口，乳突牵开器撑开头皮，做直径2.5～3.0cm左右的小骨窗，切开硬脑膜，选择相对无血管非功能区，用脑穿针穿刺确认血肿位置及深度后，电凝切开2 cm左右皮层，牵开皮质，尽量清除血肿并适度止血。此时脑压多较低，硬膜下放置引流管，缝合硬脑膜、颞肌及其筋膜、头皮各层。

1.2.3 定向软通道吸引术 在局部麻醉下床头完成，根据头颅CT扫描定位血肿，选择血肿距离头皮最近、血肿最大层面进行标记，避开大血管、副鼻窦、静脉窦及重要功能区，测量血肿中心距离头皮的距离，确定穿刺方向，然后局部麻醉，定向颅钻钻颅，穿透颅骨后先用脑膜针向血肿中心靶点刺入，当深度到达血肿中心靶点时候，试拔出脑膜针芯后接5 ml一次性无菌注射器抽吸少量血液，观察血液颜色，如确定为陈旧性血，说明定位准确，将相应型号引流管套在引导钢针上缓慢插入脑内，确认进管深度达血肿中心靶点后退出引针，观察是否有陈旧性血液自管内流出，若血液粘稠可用5 ml一次性注射器轻轻试着抽吸看是否通畅。若抽吸顺利无阻力，即可抽出血肿腔内血液，观察抽吸血液中有无脑组织及血液的新鲜度，若抽吸阻力大或无液态血抽出，则停止抽吸。调整引流管在血肿腔内的深浅距离和侧孔方向，然后再试着抽吸或用少量生理盐水置换，若阻力仍较大，或抽吸出脑组织时停止抽吸，检查侧孔是否被血块阻塞。观察4～6 h病情平稳后向血肿腔内注入2 ml生理盐水加尿激酶4万U，夹管2 h开放引流。抽吸过程中若抽吸后出现新鲜血液流出或有出血倾向，可用凝血酶500 U加生理盐水2～3 ml溶解后注入血肿腔内，夹闭引流管1～2 h止血。若患者出现脑疝或颅内压过高应该先行侧脑室穿刺引流降低颅内压，缓解脑疝，挽救生命。穿刺置管后在切口处缝合头皮固定引流管。术毕引流管末端接一次性颅脑引流装置。引流袋固定床头，注意引流管末端高度应该高出脑室平面10～15 cm，防止颅内压过高或过低。术后残留血肿于次日再行尿激酶溶解治疗，经头颅CT复查残血引出85%以上可拔除引流管。对血肿破入脑室患者可予腰穿置换血性脑脊液，最大限度清除颅内血肿。一般首次抽吸引流量不超过血肿总量的1/3，术中及术后血肿腔注入尿激酶继续冲洗引流，直至血肿干净，一般2～5 d拔管［2］。

1.2.4 疗效判定 统计各组患者手术时间、住院时间、术后再出血发生率、术后神经功能改善情况及死亡率、

1.2.5 GOS量表判定标准Ⅰ:恢复良好，可正常活动;Ⅱ:有功能障碍，可独立生活;Ⅲ:清醒，生活不能自理;Ⅳ:植物生存;Ⅴ:死亡。

2 结果

大骨瓣开颅血肿清除术治疗30例(A组)，平均手术时间2.5 h;平均住院28 d;所有患者术后3 d复查头颅CT，有3例发生不同程度的再出血，再出血率10%，但均无须再次手术;治愈好转(Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ)20例，治愈好转率66.7%;放弃治疗及植物生存(IV)3例;死亡(Ⅴ)7例，死亡率23.3%，其中因持续严重消化道出血死亡2例，严重肺部感染死亡1例。

小骨窗显微手术治疗30例(B组)，平均手术时间1.5 h;平均住院23 d;术后3 d内复查头颅CT证实再出血2例，再出血率6.67%;治愈好转(Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ)22例，治愈好转率73.3%;植物存活(IV)2例;死亡(Ⅴ)6例，死亡率20.0%。

钻孔血肿抽吸引流术治疗30例(C组)，平均手术时间0.5 h;平均住院16 d;术后再出血2例，再出血率6.67%;治愈好转(Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ)25例，治愈好转率83.3%;术后有6例发生少量颅内积气，均在1周内吸收。植物生存(Ⅳ)3例(11.2%);死亡(Ⅴ)2例(死于再出血)，死亡率6.67%。各组情况详见表1。

表1 各组术后相关情况统计表

3 讨论

脑出血发生后病情凶险，其预后与患者的意识水平、年龄、是否并发其他系统疾病、出血量、手术方式及手术时机密切相关。在血肿形成时，血肿不仅直接破坏出血部位的神经细胞，而且随着血肿的不断增大，占位效应与机械压迫造成局部脑细胞缺血、缺氧。更重要的是也已证实，血肿成分如细胞因子、自由基、蛋白酶及其血肿溶出物如大分子物质、血管活性物质、细胞毒性物质等毒性作用，使血肿周围脑组织发生水肿，导致颅内压进一步增高，严重者发生脑疝和继发性脑干损害。因此，适时、恰当血肿清除是挽救患者生命和提高生存质量的必要手段。高血压脑出血治疗方法较多，但手术治疗仍然是当前治疗的重要手段。手术治疗的目的主要是清除血肿，降低颅内压，解除或防止脑疝的发生和发展，改善脑组织血液循环，促进受压脑组织的功能恢复［3］。

大骨瓣开颅血肿清除术是常用的手术方法，直视下开颅手术，术野暴露充分，止血相对可靠，减压充分，但手术创伤较大，手术时间长，加上全身麻醉，患者术后苏醒困难，且术后并发症多，护理量大，患者生存质量差，致死致残率较高，疗效不甚满意。去骨瓣者还需要二次植骨手术。

小骨窗血肿清除术是近年来采用较多的术式［4］，也称锁孔手术，是在显微神经外科基础上发展起来的微创新技术，可迅速有效地清除血肿，手术相对较简单。该术式创伤较大骨瓣开颅小，既能达到微创的目的，又能在直视下清除血肿，入路简捷，切口小，需要分离切开的肌肉等组织少，对重要器官干扰少，骨窗较小，不必要的脑暴露少，脑牵拉轻微，对患者的外观影响小，可减少术中出血，术后反应轻［7］，特别适用于壳核或出血部位不深，术前病情分级在Ⅱ，Ⅲ级者。但该术式视野小、止血较困难、减压不充分，一般要在手术室内全麻下进行，手术时间相对较长，损伤也较微创引流术大。

微创引流术有硬通道、软通道等，以前多采用YL-1型微创穿刺针钻颅。我们采用定向软通道吸引术，该技术操作简单，不受场合、设备的限制，可在局麻下床边救治，缩短了手术时间，穿刺本身对脑组织损伤小，有利于神经功能的恢复，液化技术有助于促进血块液化引流，缩短了病程［5，6］，可及时解除血肿压迫，且术后持续引流，最大可能的清除血肿。该方法临床应用较广［7］，适应证宽，适用于各部位出血，如丘脑出血、脑实质出血伴脑室出血，及家属不愿施行大骨瓣开颅血肿清除术者;或一般情况很差，不能耐受大手术和麻醉打击、高龄及有多种基础疾病患者;部分出血量不大、意识清醒的瘫痪患者，本法可促进功能恢复。一般认为该术式的缺点是可能发生再次出血，如系动脉出血，因止血困难，可能会造成严重后果;故该方法失败者应及时改用开颅血肿清除术。本组(C组)有2例术后再出血，在出血率为6.67%，与A、B组再出血率(10.0%、6.67%)无显著差异。死亡2例，均为术后早期死亡，分析原因，可能与血肿抽吸后再次大量出血、血肿清除不完全造成颅内压力较高以及血压控制不佳等因素有关。

总之，采用定向软通道吸引术的手术创伤最小，疗效较为肯定，其最大的优点是:创伤很小，不容易损伤正常脑组织;引流装置密闭固定性能好，不容易造成颅内感染及脑脊液渗漏，引流安全，引流管多侧孔可360°旋转，最大限度地保证了血肿全部或大部清除，最大限度地降低了感染率、致残率、病死率，拓宽了手术适应证。但引流过程中一定要缓慢，每次引流量不超过残留量的1/3，否则可能诱发再出血。引流过程中不能力求全部引流，否则也可能再出血。本组行定向软通道吸引术治愈好转率83.3%，与小骨窗开颅术治愈好转率73.3%和大骨瓣开颅血肿清除术的治愈好转率66.7%比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。临床研究［8、9］证明，高血压性脑出血一般在出血后30 min左右形成血肿，62%的患者出血2 h后不再继续出血，6～8 h后脑组织开始水肿。因此，为尽快解除血肿压迫，减少手术创伤，及提高术后生存质量，微创定向软通道吸引术值得临床推广。

［1］周良辅.现代神经外科学.上海:复旦大学出版社，上海医科大学出版社，2001:798-803.

［2］雷常有，刘凯，杨君，等.小骨窗开颅手术治疗高血压脑出血62例分析.中华神经医学杂志，2005，4(3):283-284.

［3］王忠诚.王忠诚神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社，2005:864-870.

［4］谭源福，黄福鸿，梁裕盛，等.小骨窗直视下清除高血压性脑出血.中国临床神经外科杂志，2003，8(5):370-371.

［5］杨国栋，庄崇恩，陈锦恩.34例高血压脑出血微创治疗探讨.中国神经精神疾病杂志，1996，22(4):233-235.

［6］贾保样，孙仁朱，顾征，等.穿刺射流及液化技术治疗高血压脑出血初步报告.中国神经精神疾病杂志，1996，22(4):233-235.

［7］刘承基.脑血管外科学.南京:江苏科学技术出版社，2000:331-333.

［8］Brott J，Broder J，Kothari R，et al.Farly hemorrhage growth in patient with itraeeerebral hemorrhage.Stroke，1997，28(1):1-5.

［9］韦武腾.微创穿刺抽吸治疗高血压脑出血200例体会.中国临床神经外科杂志，2004，9:372-373.