探讨表格式护理病历的临床应用

陈惠英 曾梓珊 李映华

2010年，卫生部新的《病历书写基本规范》正式施行，同时《关于加强医院临床护理工作的通知》也提出了夯实基础护理，提高护理质量的多项举措，要求医院“把时间还给护士、把护士还给患者”，简化护理文书。让护理工作贴近患者、贴近临床、贴近社会。

我院按广东省卫生厅发放的《临床护理文书规范》、自2010年7月至12月在内分泌一病区的护理工作中试点使用表格式护理记录单及表格式专科护理单。而在内分泌二病区则仍然实行传统式的护理病历。2011年1月病案室随机抽取已出院的上述表格式护理病历及传统式的护理病历各792份、经质控小组副主任护师每份终末质检、表格式护理病历有771份不用返修、可以归档，合格率达到了97.34%，与同期内分泌二病区传统护理记录的合格率85.85%相比、有明显的提升。而且表格式护理病历节省了护士书写的时间、每天用于护理资料记录的时间不超过30 min。增加了护士直接为患者服务的时间，经问卷调查、患者对护理工作的满意度达到了98%以上。

1.表格式护理病历的种类和内容

我院采用的表格式护理病历包括护理记录单、专科护理单。

1.1 表格式护理记录单 包括通用表格和专用表格。通用表格包括了所有专科最基本的观察内容和项目、如T、P、R、意识、入量、出量等、在此基础上各病区根据专科的需要在通用表格的空格栏内添加所需要重点观察的项目，从而形成了专用表格。如消化内科可以在空格栏添上“恶心”、“呕吐”、“腹胀”、“嗳气”:呼吸内科却可以写上“咳嗽”“咳痰”、“呼吸困难”等。内分泌专科护理记录单(见图1)

图1 护理记录单(内分泌专科)

1.2 表格式专科护理单 涵盖了护理评估、评估意见和护理措施、突出了专科护理内涵。我院较常用的有“疼痛护理单”、“压疮护理单”、“伤口护理单”、“输血护理单”、“跌到护理单”、“引流管护理单”等十几种专科护理单。

2 表格式护理病历的书写

以选项打钩、填空及特殊情况记录的方式书写。

2.1 护理记录单 先填写患者姓名、性别、年龄、科室、床号、病案号、ID号。然后患者住院期间护士观察评估的问题在表格的相应时间点填写，如患者腹痛、那么在相应项目的空格打钩、并在特殊情况栏填写措施及效果评价。这样的实时记录即是写我所看到的、所做的、做我所写的。另外护理记录不再记录执行医嘱的情况和时间、因为长期医嘱和临时医嘱都有执行护士签名和执行时间[1]，因此所涉及的医嘱每一项执行都不需再做护理记录。

2.2 专科护理单 如疼痛护理单、疼痛部位用A、B、C、D代替、用数字表示疼痛的程度，“0”表示无疼痛、“2”表示有一点痛(即轻度痛)、“4”表示轻微痛(即中度痛)、“6”表示疼痛明显(即重度痛)、“8”表示疼痛较严重(即极度痛)、“10”表示剧烈疼痛(即最痛)。填写时写上对应的字母和数字、同时在护理措施、效果评价栏选项打钩。

3 讨论

表格式护理病历能在不影响记录效果的前提下尽量简化书写内容，并能体现各专科特点，需要重点观察的项目集中，少而精、突出重点，易于填写，每天记录不超过30 min，而传统护理记录每天要花大量的时间和精力用在记录上、内分泌一病区曾有一份糖尿病足病历，住院31 d、仅传统护理记录单就有86页。经统计、病区护士每天要用90 min以上的时间做回顾小结式的护理记录，大大耗费了护士直接为患者服务的时间。

提高了护理病历的质量表格式护理病历在很大程度上保证护士书写的规范化及标准化，(见表1)表格式护理病历合格率为97.34%，高于传统的护理记录合格率的85.85%，差异有统计学意义，P＜0.05。

表1 两组护理病历书写质量比较

提高了患者满意度随着社会的发展，患者及家属的法律和自我保护意识不断加强，其对医院护理的要求也逐渐提高[2]，故护理记录时间的缩短，改变了原来护士因健康教育时间的不足，为了完成任务而速战速决，缺少与患者的互动，而现在，护士能有更多时间与患者交谈、充分了解患者的健康需求、如内分泌一病区有一位老年糠尿病患者、由于患病时间长、并发症多且重、治疗效果不佳，患者自认为无药可救、自暴自弃、护士发现患者表现出一种冷漠、无动于衷的态度、及时进行心理疏导、主动与患者谈心、合理提供治疗信息，对病情变化、检查结果主动做科学的、保护性的解释，帮助老人家重新树立治疗的信心，最终促使患者克服了厌世的心理，好转出院。所以“把时间还给护士、把护士还给患者”，护士更加了解所要解决的主要问题，才能进行有针对性的护理和宣教，并随时调整实施方案以提高患者的健康意识，从而提高护理质量。经问卷调查，本病区2010年第三季度患者对护理工作的满意度提高了2.8%，第四季度患者对护理工作的满意度达到了98%以上。

但表格式护理病历在使用过程中也存在着一些问题，如受纸张规格的限制、护理记录单的空格栏太少、不够临床书写时要在特殊情况栏补充填写，有待进一步探讨和改进。

[1]赵莉萍.关于简化护理记录的思考.中国护理管理，2010，10(5):22.

[2]赵桂凤，赵庆华.护理安全教育在护理技术操作教学中的作用. 中国实用护理杂志，2012，28(25):5-6.