中西医结合治疗脑出血后慢性脑积水20 例
2012-11-21林新治
林新治
(睢县中医院,河南 睢县476900)
慢性脑积水是脑出血(蛛网膜下腔出血、脑室出血、丘脑出血破入脑室)的常见并发症,临床发生率较高,它是由于脑脊液在颅内增多,引起脑室和(或)蛛网膜下腔异常扩大为特征的病理状态[1]。本病常导致患者脑实质继发性损害,不仅造成患者运动功能、智力、认知障碍,而且是病情加重、致死和预后不良的重要原因,目前西医主要采用外科手术和药物辅助的治疗方法。药物治疗采用利尿脱水可减少脑内积水,减低颅内压,但却不易根治;手术治疗采用分流风险较大,疗效差,并发症及失败率均较高,因而不易广泛推行。2008 年1 月—2012 年1 月,笔者采用中西医结合方法治疗慢性脑积水20 例,总结报道如下。
1 一般资料
选取我院脑出血后慢性脑积水住院患者40 例,按照随机数字表法随机分为治疗组和对照组。治疗组20 例,男11 例,女9 例;年龄49~76 岁,平均(63.56 ±13.20)岁;病程2~11 个月,平均(6.36 ±1.3)个月;蛛网膜下腔出血8 例,脑室出血5 例,脑出血破入脑室7 例。对照组20 例,男13 例,女7 例。年龄52~75 岁,平均(64 ±12.6)岁;病程3 个月~1 a,平均(6.5 ±1.4)个月;蛛网膜下腔出血7 例,脑室出血7 例,脑出血破入脑室6 例。两组患者一般资料对比,差别无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
2 诊断标准
按照《各类脑血管疾病诊断要点》[2]中脑出血的相关诊断标准。且所有入选患者均采用头颅CT扫描,均示脑室系统扩大并脑间质水肿。CT 诊断采用gado 记分法:侧脑室轻度扩大+1 分,侧脑室中度扩大+2 分,侧脑室重度扩大+3 分,三脑室正常0 分,三脑室扩大+2 分,脑沟正常0 分,脑沟扩大-2 分。测量结果如果>3 分为脑积水。
3 试验病例标准
3.1 纳入病例标准
①患者年龄在48~78 岁。②脑出血2 周后慢性脑积水。③患者及家属依从性好,并签署知情同意书。
3.2 排除病例标准
①因颅内占位所致脑积水者。②原发性脑萎缩者。③伴发严重心、肝、肾疾病及糖尿病严重并发症者。④恶性肿瘤及正在接受放化疗者。⑤不能按规定接受治疗和明显精神障碍者。
4 治疗方法
两组慢性脑积水患者除常规控制血压、调血糖、降血脂等基础治疗外,均给予醋甲唑胺片(由杭州澳医保灵药业有限公司生产)25 mg/次,2 次/d,口服。治疗组在以上治疗的基础上加用中药加味地龙四物汤,药物组成:地龙10 g,当归12 g,赤芍12 g,丹参30 g,川芎10 g,水蛭10 g,萆薢15 g,土茯苓30 g,泽兰12 g,猪苓12 g,牛膝15 g,菖蒲12 g,半夏10 g。每日1 剂,水煎取600 mL 药汁,分2 次口服。两组均以2 个月为1 个疗程,1 个疗程后判定疗效。
5 疗效判定标准
参照《中国特色诊疗专家经验荟萃》[3]中的中药治疗脑积水疗效判定标准,结合脑出血后脑积水的特点制订临床疗效判定标准。显效:临床症状如头痛、恶心、反应迟钝、记忆力减退、步态异常、二便控制差等慢性脑积水症状明显减轻或消失,临床影像学检查好转。有效:头痛、恶心、反应迟钝、记忆力减退、步态异常、二便控制差等症状减轻,影像学检查无变化。无效:上述慢性脑积水症状无改善或加重,影像学检查无好转。
6 结 果
两组对比,经Ridit分析,u=2.12,P<0.05,差别有统计学意义。见表1。
表1 两组疗效对比
7 病案举例
患者,男,70 岁,2010 年12 月18 日初诊。主诉:头痛、头晕伴呕吐、二便失禁1 个月余。现病史:患者6 周前因突发剧烈头痛呕吐进而意识丧失为主症诊断为蛛网膜下腔出血(大量)在我院治疗,患者既往无高血压病史,否认糖尿病、肾病等病史。入院后完善相关检查,给予止血(6- 氨基己酸)、解痉(尼莫地平)、稳定血压、脱水降颅压(甘露醇、甘油果糖)、醒脑开窍(醒脑静)、营养支持等综合基础治疗后,病情相对稳定,患者意识状况好转,曾至上级医院行脑血管DSA 检查,未发现动脉瘤。5 d 前再查头颅CT 示:脑室系统扩大并脑间质水肿。诊断为中度脑积水。鉴于患者年事已高、体质较差,且家属拒绝手术治疗,寄望中西医结合以获疗效。现症:嗜睡,反应迟钝,头痛隐隐,恶心呕吐,呕吐清水痰涎,时而眩晕,二便失禁,舌质紫暗,舌苔白腻,脉象弦滑。西医诊断:慢性脑积水。中医诊断:头痛。证属瘀血阻滞,饮停髓海,神机失用。瘀血为本,水停是标。治水当利、当导;治瘀宜通、宜活。给予加味地龙四物汤。处方:地龙10 g,当归12 g,赤芍12 g,丹参30 g,川芎10 g,水蛭10 g,萆薢15 g,土茯苓30 g,泽兰12 g,猪苓12 g,牛膝15 g,菖蒲12 g,半夏10 g。水煎鼻饲,每日1 剂,头煎二煎各取300 mL,合兑后分2 次服。同时口服醋甲唑胺片25 mg/次,每日2 次。4 周后,患者神志转清,可坐起,稍感头痛眩晕,无呕吐,可经口饮食,食量略增。唯尚感短气乏力,面黄不华,大便时溏,腰膝酸软,舌暗苔白,脉濡弱。乃水湿为患日久,脾肾俱伤,肾失其主,脾失其运,病邪虽减,瘀血仍存,脑络痹阻,气化不利,水停清宫,阴袭阳位。治本仍需活血化瘀,温补脾肾,兼利水化湿以治标。处方:山药24 g,茯苓30 g,白术24 g,桂枝10 g,丹参30 g,川芎10 g,水蛭6 g,地龙10 g,猪苓12 g,菖蒲10 g,怀牛膝15 g,淡附片6 g,甘草6 g。水煎,口服,隔日1 剂,服法同前。治疗2 个月后,患者纳眠及二便正常,偶感头晕,智力及步态未见明显异常,体力亦复,再查头颅CT 示脑室系统扩大较前好转,脑间质无水肿。嘱常服通心络、叶酸片、尼莫地平等善后。
8 讨 论
脑积水是脑出血后的常见并发症,是由于脑脊液的产生和吸收之间失去平衡,导致脑室系统和(或)蛛网膜下腔扩大,特别是蛛网膜下腔出血后,正常颅压脑积水的发生率约为35%左右[4]。它的发生机制主要是蛛网膜绒毛粘连,影响了脑脊液的正常吸收,所以又叫做吸收不良性脑积水[5]。长期脑室内脑脊液压力升高导致脑室周围白质受压,引起白质萎缩;另一方面,过多的脑脊液也可渗入到脑白质内,影响血液循环,进一步造成神经的损伤。从而导致患者的智力、行走,以及二便障碍。在临床上,虽然药物不能使脑积水恢复正常,但能使其不再发展[6]。
中医学认为:肾主骨生髓而通于脑,脑脊液的代谢也是人体水液代谢的一部分,其分泌和吸收有赖于肾的气化、脾的运化、肺的宣化,而此过程的正常运行离不开气化道路的通畅。蛛网膜下腔出血乃血不循常道,溢于脉外而成瘀血,局部气化道路被阻,水液运行不畅,积郁脑内而成脑积水,阴乘阳位,髓海水患,清阳被遏,脑络痹阻,神机失用,继而出现一系列的临床表现。此阶段的病机以瘀血为本,水停是标。故在治疗上活血化瘀、通经活络治本;利水渗湿、疏导水湿治标。地龙四物汤中地龙、水蛭,通经络、利水道、逐恶血瘀血为主药;当归、赤芍、丹参、川芎,活血散瘀为辅药;佐以萆薢、土茯苓、泽兰、猪苓,利水化饮,使水饮寻道而出,邪有去路;菖蒲、牛膝、半夏,祛湿化痰、开窍降逆、引血下行为使药。诸药合用则经络通、瘀血除、水道畅、清升浊降、气化有常。然水邪为患,日久必伤及脾肾,因实致虚,虚实交错,治瘀治水的同时伍以健脾补肾亦属必要。但在整个治疗过程中活血化瘀是贯穿始终的,因为它是引起脑积水的直接原因。综上所述,采用中西医结合的方法治疗慢性脑积水疗效显著,值得临床推广和使用。
[1]吕传真,蒋雨平,洪震.神经病学[M].上海:上海科学技术出版社,2003:204.
[2]中华神经科学会,中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经外科杂志,1997,13(1):324.
[3]宋虎杰,郭教礼.中国特色诊疗专家经验荟萃[M].西安:亚洲医药出版社,1998.
[4]胡维明,王维治.神经内科主治医师900 问[M].北京:中国协和医科大学出版社,2007:623.
[5]Peter Duus.神经系统疾病定位诊断学[M].刘宗惠,徐宽宽,译.北京:海洋出版社,2006:348.
[6]乔治·阿德尔曼.神经病学百科全书[M].上海:上海科学技术出版社,1992:1001.